Στην κλασσική Καρδιοχειρουργική η στεφανιαία παράκαμψη (το γνωστό Bypass) πραγματοποιείται με την βοήθεια του μηχανήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump CABG). Το μηχάνημα αυτό επιτρέπει στην πάλλουσα καρδιά να σταματήσει και ο χειρουργός να επιτελέσει την επέμβαση με ακρίβεια χωρίς την παρουσία αίματος, σε ακίνητη καρδιά, δηλαδή σε ακίνητο πεδίο. Το αίμα του ασθενούς που επιστρέφει στην καρδιά, διοχετεύεται μέσω σωλήνων στη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας και επιστρέφει πάλι μέσω σωλήνων στις αρτηρίες ώστε να διατηρείται η συστηματική κυκλοφορία.

Η καρδιά σταματά κατά την διάρκεια της επέμβασης και η επανεκκίνηση της πραγματοποιείται με την ολοκλήρωση της. Η μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας έχει σώσει και συνεχίζει να σώζει εκατομμύρια ασθενών. Είναι ένα απαραίτητο εργαλείο καθώς πλήθος επεμβάσεων δεν μπορούν να γίνουν χωρίς αυτό. Είναι όμως η χρησιμοποίηση της εντελώς ακίνδυνη για τον ασθενή; Η νοσηρότητα μιας τέτοιας επέμβασης φθάνει το 6-8% και κυρίως οφείλεται στην εξωσωματική κυκλοφορία.

Οι μηχανισμοί που προκαλούν τις επιπλοκές ποικίλουν .Οι σωλήνες που χρησιμοποιούνται για παράδειγμα, τοποθετούνται στην αορτή και τα μεγάλα αγγεία με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή και αποκόλλησης αθηρωμάτων από το εσωτερικό τους προς τον εγκέφαλο, δηλαδή αυξημένη πιθανότητα νευρολογικής βλάβης ή ακόμη και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η επαφή του αίματος με τον αέρα και τους σωλήνες εντός του κυκλώματος, ενεργοποιεί φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού και βλάβες σε άλλα όργανα όπως τα νεφρά, το ήπαρ, οι πνεύμονες, ο εγκέφαλος. Η ίδια επαφή καταστρέφει και τα έμμορφα στοιχεία του αίματος και κυρίως τα αιμοπετάλια, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας. Άλλη αιτία για νευρολογικές διαταραχές είναι η παρουσία πολύ μικρών θρόμβων στην κυκλοφορία που μεταφέρονται με τους σωλήνες στα αγγεία του εγκεφάλου. Επίσης η έλλειψη σφυγμικού κύματος και η διατήρηση χαμηλής μέσης αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια της εξωσωματικής είναι ένας ακόμη παράγοντας νευρολογικών διαταραχών. Τέλος ακόμα και το σταμάτημα της καρδιάς με το καρδιοπληγικό υγρό μπορεί να προκαλέσει βλάβες στο μυοκάρδιο. Το σταμάτημα της καρδιάς είναι μία περίοδος που η καρδιά δεν τρέφεται με αίμα δηλαδή μία περίοδος συνολικής ισχαιμίας. Μετά την επαναιμάτωση της και κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή με πρόσφατο έμφραγμα παρατηρείται επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας.

Για να αποκλείσουμε τις επιπλοκές αυτές θα πρέπει να αποφύγουμε την εξωσωματική κυκλοφορία. Στις περισσότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν μπορούμε να την αποφύγουμε ιδιαίτερα αν πρέπει να χειρουργήσουμε στο εσωτερικό της καρδιάς όπως βαλβίδες, ανευρύσματα, επικοινωνίες κλπ. Τα στεφανιαία αγγεία (τα αγγεία που τρέφουν την καρδιά) έχουν την ιδιαιτερότητα να βρίσκονται στην επιφάνειά της. Η ιδιαιτερότητα αυτή κάνει την στεφανιαία παράκαμψη, που είναι η πιο διαδεδομένη καρδιοχειρουργική επέμβαση, να μπορεί να εφαρμοσθεί και χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία. Οι τεχνολογικές εξελίξεις και τα εξελιγμένα χειρουργικά εργαλεία (σταθεροποιητές), μας επιτρέπουν να διατηρούμε ακίνητα τμήματα της επιφάνειας της καρδιάς. Με ακίνητη την περιοχή που μας ενδιαφέρει, είναι ασφαλής η παράκαμψη του μπλοκαρισμένου αγγείου την στιγμή που η υπόλοιπη καρδιά συσπάται κανονικά.

Με την OPCAB διατηρείται η φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος και η επέμβαση απλοποιείται και προσομοιάζει σε κάθε άλλη επέμβαση στο ανθρώπινο σώμα. Πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει δυνητικά πλεονεκτήματα από την εφαρμογή της μεθόδου αυτής.

• Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Συνήθης παραμονή στο νοσοκομείο με την μέθοδο OPCAB είναι 4-5 ημέρες ενώ με εξωσωματική κυκλοφορία 7-9 ημέρες.

• Μικρότερη καταστροφή των έμμορφων συστατικών του αίματος με αποτέλεσμα λιγότερες διαταραχές πηκτικότητας. Η ανάγκη για μετάγγιση αίματος έχει μειωθεί κατά 33%.

• Μικρότερος χρόνος χειρουργείου και παραμονής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Μειώνεται ο χρόνος που ο ασθενής υποβοηθείται με το μηχάνημα της αναπνοής με άμεσο αποτέλεσμα λιγότερες επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.

• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές στα νεφρά και στον εγκέφαλο. Μείωση αρρυθμιών όπως η πολύ συχνή μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή που μπορεί να μειωθεί κατά 34%.

Γίνεται έτσι φανερό πως οι ασθενείς που ωφελούνται περισσότερο από την μη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας είναι:

• Μεγαλύτεροι των 75 ετών

• Γυναίκες

• Διαβητικοί

• Ασθενείς με αθηρωματική αορτή

• Νεφροπαθείς

• Με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας

• Με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

• Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλλιακή αγωγή

• Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια.

Η εφαρμογή όμως της OPCAB χειρουργικής ( Bypass καρδιάς Στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά (OPCAB)προαπαιτεί εκπαίδευση και αφοσίωση. Δεν είναι μία απλή αντιγραφή της εγχείρησης στεφανιαίας παράκαμψης με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Είναι ένας άλλος τρόπος σκέψης που συνεχώς εξελίσσεται. Δέκα χρόνια μετά την εφαρμογή της έχει εμπλουτισθεί με την χρήση μόνο αρτηριακών μοσχευμάτων (των δύο έσω μαστικών αρτηριών) που αποδεδειγμένα αντέχουν περισσότερο χρόνο, με σύνθετα μοσχεύματα που παρασκευάζονται από τα αρτηριακά μοσχεύματα και το κυριότερο με αποφυγή χειρισμών στην αορτή που όταν είναι αθηρωματική μπορεί να είναι η αιτία ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Τη δεκαετία 2002-2012, υπήρξε ραγδαία εξάπλωση της χρήσης των stents για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, παρά τη βελτίωση της θνητότητας και θνησιμότητας της χειρουργικής μεθόδου, του γνωστού Bypass.

Στα αρχικά στάδια της εφαρμογής τους, υπήρξε ενθουσιασμός για επικράτησή τους στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Οι μελέτες, όμως, που ακολούθησαν, απέδειξαν ότι παρά την τεχνολογική επανάσταση στην κατασκευή των ενδοπροθέσεων αυτών, τα αποτελέσματα υπολειπόνταν σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Είχαμε λιγότερους θανάτους, λιγότερα εμφράγματα, λιγότερα εγκεφαλικά και μικρότερη ανάγκη για επανεπέμβαση με τη χειρουργική αποκατάσταση, παρά με τα stents, σε βάθος χρόνου. Στις βεβαρημένες περιπτώσεις, η διαφορά ήταν ακόμη μεγαλύτερη υπέρ της χειρουργικής μεθόδου.

Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών συμπεριελήφθησαν στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου (οδηγίες για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου), που εκδόθηκαν το 2014 από την European Society of Cardiology και την European Association of Cardiothoracic Surgery (οι μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρείες στην Καρδιολογία και Καρδιοχειρουργική στην Ευρώπη). Στις οδηγίες αυτές, προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση (το γνωστό Bypass) ως η πιο κατάλληλη αγωγή στην επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, εκτός από τις περιπτώσεις ενός ή δύο στενωμένων στεφανιαίων αγγείων, που μπορούν να γίνουν και με αγγειοπλαστική.

Ακόμη πιο ενδιαφέρον είναι, όμως, ότι η εγχείρηση Bypass καρδιάς Στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά (OPCAB)πραγματοποιείται με περίπου τον ίδιο τρόπο τα τελευταία τριάντα χρόνια. Σε διάφορα κέντρα του εξωτερικού, εφαρμόζονται πολλές καινοτόμες μέθοδοι αλλά για να καθιερωθούν, χρειάζονται μελέτες που να αποδεικνύουν την χρησιμότητά τους. Στο πλαίσιο αυτό, οι εγκεκριμένες και εφαρμοσμένες καινοτομίες αφορούν τόσο τον τρόπο που γίνεται η επέμβαση όσο και τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται. Μία τέτοια εξέλιξη στον τρόπο που πραγματοποιείται η επέμβαση ήταν και η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά. Πρόκειται για ένα σημαντικό εργαλείο στα χέρια του χειρουργού, που βελτιώνει τη θνητότητα και τη θνησιμότητα της επέμβασης. Στην τεχνική αυτή, δεν χρησιμοποιείται η μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας, που αντικαθιστά την καρδιά και τους πνεύμονες κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων. Με τη χρήση της συσκευής αυτής, ο χειρουργός μπορεί να επιτελέσει το έργο του σε ακίνητη καρδιά και καθαρό πεδίο. Όμως, η συσκευή αυτή, ενώ βοηθά το χειρουργό, είναι και η αιτία επιπλοκών, όπως εγκεφαλικά, αιμορραγίες, φλεγμονές κλπ, που αυξάνουν τη θνησιμότητα της επέμβασης.

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά μας επιτρέπει να αποφύγουμε τις επιπλοκές που απορρέουν από τη χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας, ώστε να μπορούμε να χειρουργούμε ασθενείς, για παράδειγμα, που η αορτή τους έχει σκληρύνει με την πάροδο των χρόνων (πορσελανοειδής αορτή), ασθενείς μεγαλύτερους των 80 ετών με εύθρυπτους ιστούς, διαβητικούς που έχουν περισσότερες πιθανότητες επιμόλυνσης, νεφροπαθείς σε αιμοκάθαρση που αιμορραγούν ευκολότερα, ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια και ΧΑΠ που έχουν αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων, γυναίκες που έχουν ευαίσθητους ιστούς, ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλλιακά και πρέπει να χειρουργηθούν άμεσα (μικρότερη τάση αιμορραγίας), ακόμα και ασθενείς που για θρησκευτικούς λόγους αποφεύγουν τη λήψη αίματος (ελαχιστοποίηση της ανάγκης λήψης αίματος). Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια (πχ με νόσο καρωτίδων) μπορούν επίσης να χειρουργηθούν χωρίς να είναι αναγκαία η ταυτόχρονη ενδαρτηρεκτομή.

Τέλος, είναι σημαντική η βοήθεια της τεχνικής αυτής και σε ασθενείς που η καρδιά τους υπολειτουργεί, έχουν, δηλαδή, τη λεγόμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορούμε, διατηρώντας τη λειτουργία της καρδιάς, να ενισχύσουμε την κυκλοφορία αίματος στην περιφέρεια των αγγείων, χωρίς χρόνο ισχαιμίας. Σε όλες τις περιπτώσεις, έχει επιτευχθεί αξιοσημείωτη μείωση του χρόνου ανάρρωσης, τόσο στη ΜΕΘ όσο και στον απλό θάλαμο νοσηλείας. Ο ασθενής κινητοποιείται γρηγορότερα και φεύγει από το νοσοκομείο μία με δύο ημέρες νωρίτερα.

Τα τελευταία χρόνια, μεγάλη αλλαγή έχει υπάρξει και στα μοσχεύματα που χρησιμοποιούμε. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Society of Thoracic Surgeons( The Annals Of Thoracic Surgery, Volume 101, Number 2, February 2016) περιλαμβάνουν χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών (οι αρτηρίες που βρίσκονται πίσω από το στέρνο) για την επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα (το κυριότερο αγγείο στην καρδιά), αντί μόνο της αριστερής μαστικής αρτηρίας, καθώς και χρήση δύο αρτηριακών μοσχευμάτων αντί για ένα, που γενικά χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα. Το δεύτερο αρτηριακό μόσχευμα μπορεί να είναι είτε η δεξιά μαστική αρτηρία είτε η κερκιδική. Στις οδηγίες, αναφέρεται ότι η ηλικία δεν είναι απαγορευτική για τη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και αν τοποθετηθούν με πάλλουσα καρδιά, μειώνεται, μάλιστα, και το ρίσκο για εγκεφαλικό επεισόδιο. Τώρα πια, δεν θα βλέπουμε ασθενείς με μεγάλες τομές και στα δύο πόδια για λήψη μοσχευμάτων, αφού μειώνεται η χρήση φλεβικών μοσχευμάτων, που είναι υποδεέστερα των αρτηριακών. Υπάρχουν, φυσικά, και οι μεγάλες τεχνολογικά εξελίξεις στη χειρουργική, όπως η χρησιμοποίηση robot, οι αυτόματοι αναστομωτήρες, η ενδοσκοπική λήψη μοσχευμάτων, τα συνθετικά μοσχεύματα κλπ, αλλά ακόμα δεν εφαρμόζονται ευρέως και θα μας απασχολήσουν περισσότερο στο μέλλον.

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και συγκεκριμένα στο Κέντρο Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς, ακολουθούμε εδώ και πολλά χρόνια αυτές τις αρχές, που πλέον αποτελούν και επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες της Καρδιοχειρουργικής κοινότητας, επιβεβαιώνει ο διευθυντής της κλινικής Βασίλειος Κωτσής.

Μεγάλος είναι ο αριθμός επιτυχημένων επεμβάσεων που έχει ήδη πραγματοποιηθεί ένα χρόνο μετά την έναρξη λειτουργίας της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής-Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Περισσότερες από 120 επεμβάσεις αμιγούς στεφανιαίας παράκαμψης (Bypass). Η κλινική λειτουργεί ως πρότυπο κέντρο, υπό τη διεύθυνση του καρδιοχειρουργού κ. Βασίλειου  Κωτσή, όπου πραγματοποιούνται όλες οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με ιδιαίτερη έμφαση σε επεμβάσεις στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά (bypass).

Σε διεθνές επίπεδο οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται μόνο από εξειδικευμένους καρδιοχειρουργούς και σε επιλεγμένα κέντρα. Η ιδιαιτερότητα της συγκεκριμένης τεχνικής έγκειται στο ότι αποφεύγεται η χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας (μηχανή που υποκαθιστά την καρδιά και τους πνεύμονες) όπως και οι επιπλοκές που απορρέουν από τη χρήση της. Διατηρείται, δηλαδή, η συνεχής λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων όπως σε κάθε άλλη μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Εξελιγμένοι τεχνολογικά μηχανισμοί σταθεροποιούν τμήματα της καρδιάς, με αποτέλεσμα ο χειρουργός να έχει τη δυνατότητα να χειρουργεί, ενώ η υπόλοιπη καρδιά πάλλεται. Επιπλέον, ιδιαίτερη σημασία δίνεται στη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων που σύμφωνα με τις νεότερες μελέτες εξασφαλίζουν καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα.

Τα μοσχεύματα επιλογής, ειδικά για την επαναιμάτωση του αριστερού αγγειακού δικτύου της καρδιάς είναι οι δύο έμμισχες μαστικές αρτηρίες και η κερκιδική αρτηρία. Με τη συγκεκριμένη τεχνική μπορούν να υποβληθούν σε επέμβαση bypass, με ελαχιστοποιημένες πιθανότητες επιπλοκών, ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως διαβητικοί, νεφροπαθείς, ασθενείς μεγαλύτεροι των 75 ετών, με αθηρωματική αορτή, με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, με περιφερειακή αγγειοπάθεια, γυναίκες, καθώς και όσοι βρίσκονται υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, όσοι δε δέχονται αίμα για θρησκευτικούς λόγους ή χρειάζονται επανεπέμβαση (Redo).

Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων, με αυτήν την τεχνική στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, είναι εφάμιλλα και σε αρκετές περιπτώσεις καλύτερα σε σχέση με τα αποτελέσματα αντίστοιχων μεγάλων κέντρων του εξωτερικού. Οι ασθενείς που υποβάλλονται στις συγκεκριμένες επεμβάσεις παραμένουν συνολικά 6 ημέρες στο νοσοκομείο, δηλαδή 2-3 μέρες λιγότερο σε σύγκριση με τα διεθνή δεδομένα. Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται ηλεκτρονικά με Τηλεμετρία, δηλαδή με μικρές φορητές συσκευές με συνεχή ηλεκτρονική καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος, αρρυθμιών, σφύξεων και οξυγόνωσης ανεξάρτητα αν ο ασθενής είναι κατακεκλιμένος ή σε κίνηση. Αξίζει να σημειωθεί ότι, στα μέχρι τώρα αποτελέσματα δεν έχουν παρουσιασθεί μείζονες επιπλοκές όπως εμφράγματα μυοκαρδίου, λοιμώξεις αναπνευστικού, λοιμώξεις χειρουργικών τραυμάτων και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ σε διεθνές επίπεδο, οι επιπλοκές αγγίζουν ποσοστό 3-6%. Κατά μέσο όρο έχει περιορισθεί η μετάγγιση αίματος σε λιγότερο από μία μονάδα ανά ασθενή, ενώ το ποσοστό θνητότητας ήταν 1% και οφειλόταν σε μη καρδιακά αίτια, ενώ στο εξωτερικό το αντίστοιχο ποσοστό κυμαίνεται μεταξύ του 1,5% και του 3%. «Το άρτια εκπαιδευμένο προσωπικό, οι υπερσύγχρονες εγκαταστάσεις του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών στα χειρουργεία, στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας αλλά και στον όροφο, με τη συνεχή τηλεμετρία και παρακολούθηση των ασθενών, εγγυώνται ότι θα υπάρξει συνέχεια στα άριστα αποτελέσματα του κέντρου χειρουργικής πάλλουσας καρδιάς», δήλωσε ο κ. Βασίλειος Ν. Κωτσής, Διευθυντής της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς.

Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων της μελέτης ROOBY τον περασμένο Αύγουστο, έδωσε το βήμα στους επικριτές της OPCAB, να θέσουν πάλι ερωτηματικά για τη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά.  Ο λόγος που αμφισβητείται η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων της μελέτης αυτής, βρίσκεται κυρίως στο σημείο της εμπειρίας των συμμετεχόντων χειρουργών.

Το μεγάλο ποσοστό μετατροπών από OFF σε ON PUMP που φτάνει το 12% (cross over), καταδεικνύει την μικρή εμπειρία τους. Τα αντίστοιχα επιτρεπόμενα ποσοστά cross over από την καρδιοχειρουργική κοινότητα (STS) είναι 2.2% (στο κέντρο μας είναι μόνο 0.3%). Να προσθέσουμε εδώ  ότι οι ασθενείς ήταν νέοι,  άνδρες, με καλό κλάσμα εξώθησης που δεν έχει σημασία το πως θα χειρουργηθούν.

Οι αντίστοιχες με την ROOBY τυχαιοποιημένες μελέτες, η CORONARY και η GOPCABE στις οποίες παρόλο που τα ποσοστά μετατροπής από OFF- σε ΟΝ-PUMP ήταν περίπου 6-7%, δηλαδή περίπου τριπλάσια του κοινά αποδεκτού, έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ OFF PUMP και ΟΝ PUMP CABG όσον αφορά το θάνατο, έμφραγμα μυοκαρδίου και ΑΕΕ. Επίσης έδειξαν λιγότερο από 1% αύξηση στην ανάγκη για επαναιμάτωση με OFF PUMP CABG αλλά και λιγότερες επιπλοκές από τους νεφρούς και το αναπνευστικό. Έχει σημασία ότι όλοι οι άνω των 80 ετών στην CORONARY έγιναν με πάλλουσα καρδιά. Σε όλες τις μελέτες η ανάγκη για μετάγγιση είναι μικρότερη στην OFF-PUMP.

Η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση με 19,000 περιστατικά επιβεβαίωσε την γνωστή μείωση του ρίσκου θανάτου, εγκεφαλικού και εμφράγματος μυοκαρδίου σε υψηλότερου κινδύνου ασθενείς που χειρουργούνται με OFF-PUMP σε σχέση με αυτούς που χειρουργούνται με ON-PUMP (1,3). Λίγοι επίσης θα αμφισβητήσουν την αναγκαιότητα της χειρουργικής των στεφανιαίων με πάλλουσα καρδιά σε πορσελανοειδή ή πάσχουσα αορτή. Το ίδιο ισχύει και στο ότι η “non touch aortic technique” με την χρήση έμμισχων μαστικών αρτηριών μειώνει το ρίσκο εγκεφαλικού (2) .

Στις ανωτέρω περιπτώσεις  υψηλού ρίσκου ασθενών που έχει αποδειχθεί η ανωτερότητα της OFF PUMP χειρουργικής, πως θα μπορέσει κάποιος που στην καθημερινότητα έχει συνηθίσει να χειρουργεί με εξωσωματική να επιτελέσει επαρκώς την επέμβαση χωρίς εξωσωματική? Είναι λογικό ότι σε αυτή τη περίπτωση η ακρίβεια στην εκτέλεση των αναστομώσεων αλλά και ο αριθμός των αγγείων που θα πρέπει να επαναιματωθούν υπολείπεται. Έχει αποδειχθεί ότι ο απαιτούμενος αριθμός επεμβάσεων για την ακριβή εκτέλεση χειρουργικής των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά είναι 2/εβδομάδα.

Η δημιουργία του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς που διευθύνω στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών,  αυτό ακριβώς τον σκοπό επιτελεί. Χειρουργούμε όλα τα περιστατικά στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά,  ώστε και τα περιστατικά υψηλού κινδύνου που αποδεδειγμένα έχουμε καλύτερα αποτελέσματα, να μπορούν να αντιμετωπίζονται με ακρίβεια και απόλυτη επιτυχία. Με αυτό τον τρόπο στα αποτελέσματά μας έχουμε θνητότητα στα στεφανιαία 0.3%, 2.3 μοσχεύματα /ασθενή, Ο.7 μονάδες αίμα /ασθενή, μία ημέρα παραμονή στη ΜΕΘ χωρίς ινότροπα και 4-5 ημέρες στον απλό θάλαμο νοσηλείας. Το σύνηθες μοντέλο επαναιμάτωσης περιλαμβάνει αριστερή και δεξιά έμμισχες μαστικές αρτηρίες (skeletonized) για το αριστερό σύστημα και φλεβικό μόσχευμα στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

Η Χειρουργική των Στεφανιαίων Αγγείων με Πάλλουσα Καρδιά είναι ασφαλής και με άριστα αποτελέσματα μόνο όταν διενεργείται από Χειρουργούς που είναι αφοσιωμένοι ολοκληρωτικά και όχι περιστασιακά στην συγκεκριμένη τεχνική.

(1) Kowalewski M, Pawliszak W, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting improves short term outcomes in high-risk patients compared with on 0n-pump coronary artery bypass grafting: Meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151:60-70. e 1 -58

(2)  Misfeld M, Potger K, et al. “Anaortic” off-pump coronary artery bypass grafting significantly reduces neurological complications compared to off-pump and conventional on-pump surgery with aortic manipulation: Thorac Cardiovasc Surg 2010;58:408-14

(3) Daniel Fudulu, Umberto Benedetto, et al. Current outcomes of off-pump versus on-pump coronaru artery bypass grafting: evidence from randomized controlled trials: J Thorac Di 2016;8(Suppl 10): S758-771

Στο κέντρο χειρουργικής πάλλουσας καρδιάς , το σύνολο των στεφανιαίων περιστατικών επιτελείται με την καρδιά σε λειτουργία χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Στα περιστατικά όμως,  με πολύ χαμηλό κλάσμα εξώθησης (καρδιακή ανεπάρκεια) ή σε ενεργή ισχαιμία και αιμοδυναμική αστάθεια, έχουμε τη δυνατότητα αν χρειασθεί να στηρίξουμε την λειτουργία της καρδιάς με τη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας διενεργώντας παράλληλα τις αναστομώσεις σε πάλλουσα καρδιά.

Στους ασθενείς αυτούς με ίσχαιμο μυοκάρδιο ή μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που χρειάζεται να χειρουργηθούν, το σημαντικό πρόβλημα είναι η επιδείνωση ή η παράταση της ισχαιμίας που επέρχεται με τον αποκλεισμό της αορτής και την παύση της καρδιακής λειτουργίας με την χορήγηση καρδιοπληγικού διαλύματος. Ουσιαστικά σε αυτούς τους ασθενείς με τη σύγκλειση της αορτής και όσο αυτή διαρκεί μειώνουμε αντί να αυξάνουμε την οξυγόνωση των μυοκαρδιακών κυττάρων σε ένα ήδη υποαρδευόμενο μυοκάρδιο. Με την παραπάνω τεχνική η επαναιμάτωση (όσο καλή τεχνικά και να γίνει) μετά την αφαίρεση της λαβίδας αποκλεισμού επιφέρει βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης σε κυτταρικό επίπεδο στο μυοκάρδιο λόγω αύξησης του οξειδωτικού stress με αποτέλεσμα την ανάγκη για στήριξη του μυοκαρδίου με υψηλές δόσεις ινοτρόπων-αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων, μακροχρόνια παραμονή στη ΜΕΘ και αβέβαιο αποτέλεσμα λόγω επιπλοκών.

Στη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά σε αντίστοιχες περιπτώσεις, η λύση που προσφέρουμε,  είναι η περιορισμένη χρονικά είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία για το διάστημα που αυτό θα κριθεί απαραίτητο και η διενέργεια των στεφανιαίων παρακάμψεων σε πάλλουσα καρδιά, επισημαίνει ο Διευθυντής  Βασίλειος Κωστής. Με την είσοδο στην εξωσωματική κυκλοφορία η καρδιά αδειάζει από τον όγκο του αίματος, δηλαδή δεν παράγει έργο (μείωση της ανάγκης σε οξυγόνο, λιγότερη ισχαιμία) ενώ συνεχίζει να λειτουργεί κανονικά διατηρώντας την έστω μειωμένη στεφανιαία παροχή από την αορτή. Στην πλειονότητα των περιστατικών αυτών, έχει προηγηθεί η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας και η συνεχής λειτουργία της κατά την διάρκεια της επέμβασης. Με τα μοσχεύματα να έχουν ήδη ληφθεί, η επέμβαση ολοκληρώνεται με την διενέργεια των περιφερικών αναστομώσεων ξεκινώντας με την επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα και συνεχίζοντας με τις αναστομώσεις στο αριστερό πλάγιο τοίχωμα και στο δίκτυο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Με τον τρόπο αυτό της προοδευτικής διενέργειας των αναστομώσεων, δίνουμε αίμα άμεσα σε όλα τα αγγεία με σειρά προτεραιότητας LAD, Diagonal, OM, LCx, RCA-RPD ώστε η καρδιά να επαναιματώνεται σταδιακά χωρίς το κίνδυνο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, καθιστώντας πιο εύκολο τον απογαλακτισμό από την εξωσωματική κυκλοφορία με ελάχιστη ή χωρίς χρήση ινοτρόπων φαρμάκων.

Είναι μία τεχνική που μειώνει σημαντικά την θνητότητα και θνησιμότητα στα συγκεκριμένα περιστατικά

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά είναι μια τεχνικά δύσκολη χειρουργική που χρειάζεται αφοσίωση, επιμονή και εμπειρία και δεν μπορεί να γίνεται περιστασιακά αλλά μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται αποκλειστικά με αυτή

Σύμφωνα με έρευνες οι καρδιολόγοι πιστεύουν, ότι η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων είναι το πρόσθιο τοίχωμα της καρδιάς και είναι αδύνατο να επαναιματώσουμε το πλάγιο και κατώτερο τοίχωμα.

Στις παρακάτω φωτογραφίες βλέπουμε, τον Βασίλειο Κωστή μαζί με την έμπειροι ιατρική ομάδα, πως είναι εφικτό αν γίνεται από καρδιοχειρούργους.