Τη δεκαετία 2002-2012, υπήρξε ραγδαία εξάπλωση της χρήσης των stents για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, παρά τη βελτίωση της θνητότητας και θνησιμότητας της χειρουργικής μεθόδου, του γνωστού Bypass.

Στα αρχικά στάδια της εφαρμογής τους, υπήρξε ενθουσιασμός για επικράτησή τους στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Οι μελέτες, όμως, που ακολούθησαν, απέδειξαν ότι παρά την τεχνολογική επανάσταση στην κατασκευή των ενδοπροθέσεων αυτών, τα αποτελέσματα υπολειπόνταν σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Είχαμε λιγότερους θανάτους, λιγότερα εμφράγματα, λιγότερα εγκεφαλικά και μικρότερη ανάγκη για επανεπέμβαση με τη χειρουργική αποκατάσταση, παρά με τα stents, σε βάθος χρόνου. Στις βεβαρημένες περιπτώσεις, η διαφορά ήταν ακόμη μεγαλύτερη υπέρ της χειρουργικής μεθόδου.

Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών συμπεριελήφθησαν στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου (οδηγίες για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου), που εκδόθηκαν το 2014 από την European Society of Cardiology και την European Association of Cardiothoracic Surgery (οι μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρείες στην Καρδιολογία και Καρδιοχειρουργική στην Ευρώπη). Στις οδηγίες αυτές, προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση (το γνωστό Bypass) ως η πιο κατάλληλη αγωγή στην επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, εκτός από τις περιπτώσεις ενός ή δύο στενωμένων στεφανιαίων αγγείων, που μπορούν να γίνουν και με αγγειοπλαστική.

Ακόμη πιο ενδιαφέρον είναι, όμως, ότι η εγχείρηση bypass πραγματοποιείται με περίπου τον ίδιο τρόπο τα τελευταία τριάντα χρόνια. Σε διάφορα κέντρα του εξωτερικού, εφαρμόζονται πολλές καινοτόμες μέθοδοι αλλά για να καθιερωθούν, χρειάζονται μελέτες που να αποδεικνύουν την χρησιμότητά τους. Στο πλαίσιο αυτό, οι εγκεκριμένες και εφαρμοσμένες καινοτομίες αφορούν τόσο τον τρόπο που γίνεται η επέμβαση όσο και τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται. Μία τέτοια εξέλιξη στον τρόπο που πραγματοποιείται η επέμβαση ήταν και η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά. Πρόκειται για ένα σημαντικό εργαλείο στα χέρια του χειρουργού, που βελτιώνει τη θνητότητα και τη θνησιμότητα της επέμβασης. Στην τεχνική αυτή, δεν χρησιμοποιείται η μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας, που αντικαθιστά την καρδιά και τους πνεύμονες κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων. Με τη χρήση της συσκευής αυτής, ο χειρουργός μπορεί να επιτελέσει το έργο του σε ακίνητη καρδιά και καθαρό πεδίο. Όμως, η συσκευή αυτή, ενώ βοηθά το χειρουργό, είναι και η αιτία επιπλοκών, όπως εγκεφαλικά, αιμορραγίες, φλεγμονές κλπ, που αυξάνουν τη θνησιμότητα της επέμβασης.

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά μας επιτρέπει να αποφύγουμε τις επιπλοκές που απορρέουν από τη χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας, ώστε να μπορούμε να χειρουργούμε ασθενείς, για παράδειγμα, που η αορτή τους έχει σκληρύνει με την πάροδο των χρόνων (πορσελανοειδής αορτή), ασθενείς μεγαλύτερους των 80 ετών με εύθρυπτους ιστούς, διαβητικούς που έχουν περισσότερες πιθανότητες επιμόλυνσης, νεφροπαθείς σε αιμοκάθαρση που αιμορραγούν ευκολότερα, ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια και ΧΑΠ που έχουν αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων, γυναίκες που έχουν ευαίσθητους ιστούς, ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλλιακά και πρέπει να χειρουργηθούν άμεσα (μικρότερη τάση αιμορραγίας), ακόμα και ασθενείς που για θρησκευτικούς λόγους αποφεύγουν τη λήψη αίματος (ελαχιστοποίηση της ανάγκης λήψης αίματος). Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια (πχ με νόσο καρωτίδων) μπορούν επίσης να χειρουργηθούν χωρίς να είναι αναγκαία η ταυτόχρονη ενδαρτηρεκτομή.

Τέλος, είναι σημαντική η βοήθεια της τεχνικής αυτής και σε ασθενείς που η καρδιά τους υπολειτουργεί, έχουν, δηλαδή, τη λεγόμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορούμε, διατηρώντας τη λειτουργία της καρδιάς, να ενισχύσουμε την κυκλοφορία αίματος στην περιφέρεια των αγγείων, χωρίς χρόνο ισχαιμίας. Σε όλες τις περιπτώσεις, έχει επιτευχθεί αξιοσημείωτη μείωση του χρόνου ανάρρωσης, τόσο στη ΜΕΘ όσο και στον απλό θάλαμο νοσηλείας. Ο ασθενής κινητοποιείται γρηγορότερα και φεύγει από το νοσοκομείο μία με δύο ημέρες νωρίτερα.

Τα τελευταία χρόνια, μεγάλη αλλαγή έχει υπάρξει και στα μοσχεύματα που χρησιμοποιούμε. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Society of Thoracic Surgeons( The Annals Of Thoracic Surgery, Volume 101, Number 2, February 2016) περιλαμβάνουν χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών (οι αρτηρίες που βρίσκονται πίσω από το στέρνο) για την επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα (το κυριότερο αγγείο στην καρδιά), αντί μόνο της αριστερής μαστικής αρτηρίας, καθώς και χρήση δύο αρτηριακών μοσχευμάτων αντί για ένα, που γενικά χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα. Το δεύτερο αρτηριακό μόσχευμα μπορεί να είναι είτε η δεξιά μαστική αρτηρία είτε η κερκιδική. Στις οδηγίες, αναφέρεται ότι η ηλικία δεν είναι απαγορευτική για τη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και αν τοποθετηθούν με πάλλουσα καρδιά, μειώνεται, μάλιστα, και το ρίσκο για εγκεφαλικό επεισόδιο. Τώρα πια, δεν θα βλέπουμε ασθενείς με μεγάλες τομές και στα δύο πόδια για λήψη μοσχευμάτων, αφού μειώνεται η χρήση φλεβικών μοσχευμάτων, που είναι υποδεέστερα των αρτηριακών. Υπάρχουν, φυσικά, και οι μεγάλες τεχνολογικά εξελίξεις στη χειρουργική, όπως η χρησιμοποίηση robot, οι αυτόματοι αναστομωτήρες, η ενδοσκοπική λήψη μοσχευμάτων, τα συνθετικά μοσχεύματα κλπ, αλλά ακόμα δεν εφαρμόζονται ευρέως και θα μας απασχολήσουν περισσότερο στο μέλλον.

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και συγκεκριμένα στο Κέντρο Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς, ακολουθούμε εδώ και πολλά χρόνια αυτές τις αρχές, που πλέον αποτελούν και επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες της Καρδιοχειρουργικής κοινότητας, επιβεβαιώνει ο διευθυντής της κλινικής Βασίλειος Κωτσής.