Η πραγματική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική δεν μετριέται μόνο σε εκατοστά τομής

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά και με στερνοτομή εξακολουθεί να είναι η πιο ελάχιστα επεμβατική χειρουργική που μπορεί να γίνει με ακρίβεια και ασφάλεια.

Οι δύο εξελίξεις που άλλαξαν τη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων

Την τελευταία εικοσαετία στη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σημειώθηκαν δύο σημαντικές εξελίξεις που επηρέασαν καθοριστικά την πορεία της. Η πρώτη ήταν η ολοένα μεγαλύτερη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων στο bypass (ή και η πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση). Η δεύτερη ήταν η δυνατότητα διενέργειας επέμβασης χωρίς τη χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας, χωρίς δηλαδή να σταματάμε την καρδιά και να υποκαθιστούμε τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων με μια μηχανή. Αυτό που λέμε χειρουργική στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά.

Είναι μια τεχνική που μειώνει τις επιπλοκές της κλασικής μεθόδου bypass. Είναι η πιο «ελάχιστα επεμβατική χειρουργική» που μπορεί να επιτελεσθεί, με ακρίβεια, με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, καθόσον δεν παρεμποδίζει τη φυσιολογική λειτουργία της ίδιας της καρδιάς και των πνευμόνων κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Τι είναι η μέθοδος MICS (bypass από μικρή τομή)

Δοκιμάστηκε επίσης παράλληλα και η μέθοδος MICS, δηλαδή η επαναγγείωση κυρίως ενός αγγείου (του προσθίου κατιόντα) από μικρή τομή στο αριστερό θωρακικό τοίχωμα, αλλά γρήγορα εγκαταλείφθηκε ως αναποτελεσματική και περιορισμένη για νόσο πολλών αγγείων.

Η τάση όμως για μικρότερες τομές στις μέρες μας (που άρχισε να γίνεται κυρίαρχη εξαιτίας της επιτυχούς εφαρμογής της στη χειρουργική των βαλβίδων) οδήγησε σε επανεμφάνιση της MICS και στην προσπάθεια να γίνεται πλήρης επαναιμάτωση των στεφανιαίων αγγείων από μικρές τομές στην αριστερή πλευρά του θώρακα. Η προσπάθεια αυτή γίνεται είτε με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας είτε σε πάλλουσα καρδιά.

Μέσα από μια μικρή οπή στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, με τη βοήθεια του θωρακοσκοπίου (μια ιατρική μεγεθυντική κάμερα), γίνεται μόνο η παρασκευή και λήψη του μοσχεύματος της μαστικής αρτηρίας (ή και αμφοτέρων) που θα χρησιμοποιηθεί για την επαναιμάτωση. Η αναστόμωση στον πρόσθιο κατιόντα (το αγγείο που συνήθως επαναιματώνεται) γίνεται με άμεση όραση μέσα από άλλη μικρή τομή στον θώρακα, με τα συμβατικά αλλά πιο επιμήκη εργαλεία. Σε αυτό το μόσχευμα αναστομώνεται κάθετα μια άλλη αρτηρία (η κερκιδική συνήθως) και από αυτή επαναιματώνονται κατά σειρά όλα τα αγγεία.

Bypass καρδιάς λαπαροσκοπικά: γιατί το θωρακοσκόπιο δεν αρκεί

Ο βασικός λόγος που δεν υπήρξε η ανάλογη ανάπτυξη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής ή της ενδοσκοπικής χειρουργικής στο bypass (ή και της ρομποτικής χειρουργικής στις μέρες μας) είναι ότι το θωρακοσκόπιο (λαπαροσκόπιο ονομάζεται στην κοιλιακή χώρα, θωρακοσκόπιο στον θώρακα, αρθροσκόπιο στις μεγάλες αρθρώσεις), που έφερε την επανάσταση στην ενδοσκοπική χειρουργική λόγω της μεγέθυνσης που προσφέρει, εδώ δυστυχώς δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί (ειδικά όταν γίνεται με πάλλουσα καρδιά) λόγω της ανατομικής θέσης των στεφανιαίων αγγείων στις διαφορετικές επιφάνειες της καρδιάς και της περιορισμένης ύπαρξης χώρου κάτω από το περικάρδιο. Όταν επομένως προσπαθούμε σε πάλλουσα καρδιά να επαναιματώσουμε πέραν του ενός αγγείου, υπάρχουν αντικειμενικές τεχνικές δυσκολίες που μειώνουν την ακρίβεια, την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και αυξάνουν σημαντικά τον χρόνο της επέμβασης.

Οι περιορισμοί του bypass από μικρή τομή σε πολλά αγγεία

Οι κύριοι λόγοι είναι οι εξής:

• Το θωρακοσκόπιο (όπως αναφέρεται ανωτέρω), λόγω της ανατομικής θέσης των στεφανιαίων αγγείων, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ίδια την επέμβαση παρά μόνο για την παρασκευή των μοσχευμάτων.
• Η επέμβαση γίνεται αναγκαστικά με άμεση όραση μέσα από μια μικρή τομή στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Από εκεί πρέπει να γίνουν οι αναστομώσεις σε όλα τα στεφανιαία αγγεία που βρίσκονται στις τρεις διαφορετικές επιφάνειες της καρδιάς και σε μεγαλύτερη απόσταση από τον χειρουργό. Ως εκ τούτου, η ακρίβεια δεν μπορεί να είναι αντίστοιχη εκείνης που επιτυγχάνεται μέσω της πλήρους στερνοτομής.
• Σε περίπτωση πιθανών επιπλοκών, ειδικά αν πραγματοποιείται η επέμβαση σε πάλλουσα καρδιά, η αντιμετώπισή τους είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Σε επείγουσα κατάσταση θα απαιτηθεί να διανοιχθεί ο θώρακας με άμεσο κίνδυνο για τον ασθενή.
• Ο χρόνος της επέμβασης είναι διπλάσιος από τον χρόνο μιας επέμβασης σε πάλλουσα καρδιά με πλήρη στερνοτομή. Μεγάλοι σε ηλικία ασθενείς θα πρέπει να παραμείνουν διασωληνωμένοι για 5-7 ώρες, με μεγάλη επιβάρυνση του αναπνευστικού συστήματος και κατ’ επέκταση του οργανισμού.
• Σε όλα τα στεφανιαία αγγεία η παρεχόμενη ροή μέσω των μοσχευμάτων εξαρτάται από ένα μόνο αγγείο, την αριστερή μαστική αρτηρία. Αν για οποιονδήποτε λόγο διαταραχθεί η ροή στον κύριο αυτό τροφοδότη αίματος, θα μειωθεί ή θα σταματήσει η ροή στην περιφέρεια όλων των μοσχευμάτων, με αποτέλεσμα τα μακροχρόνια αποτελέσματα να είναι αμφίβολα.
• Σε επείγοντα περιστατικά και ασθενείς σε ισχαιμία δεν έχουμε την πολυτέλεια χρόνου που χρειάζεται η ενδοσκοπική χειρουργική.
• Σε επανεπεμβάσεις μετά από προηγούμενο bypass, λόγω των συμφύσεων σε όλη την επιφάνεια της καρδιάς, είναι αδύνατη η πρόσβαση σε όλα τα στεφανιαία αγγεία.

Τι σημαίνει τελικά ελάχιστα επεμβατικό bypass

Η πλήρης, ακριβής, ασφαλής και ταχεία επαναιμάτωση των στεφανιαίων αγγείων (το ζητούμενο στη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων), όταν γίνεται με πάλλουσα καρδιά, εξακολουθεί να αποτελεί τον βασικό ορισμό της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, χωρίς να παίζει ρόλο το εύρος της τομής, δηλαδή αν γίνεται πλήρης στερνοτομή ή μικρότερη πλάγια τομή. Στο μέλλον είναι σίγουρο ότι η πλήρης αυτή επαναιμάτωση θα γίνεται με μικρότερες τομές, σε πάλλουσα καρδιά και, γιατί όχι, με τη βοήθεια ρομποτικών συστημάτων σε ευρεία μορφή.

Συχνές ερωτήσεις

Πού απευθύνεστε

Το παρόν κείμενο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την ιατρική συμβουλή.

Πηγές

• European Society of Cardiology, 2018 Myocardial Revascularisation. https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/myocardial-revascularisation/
• PubMed, Coronary Artery Bypass Grafting With and Without Manipulation of the Ascending Aorta: A Network Meta-Analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28231944/