Ένας σημαντικός αριθμός επιτυχημένων επεμβάσεων έχει ήδη πραγματοποιηθεί κατά το πρώτο έτος λειτουργίας της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής-Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Μεταξύ αυτών, περισσότερες από 120 περιπτώσεις αφορούσαν αμιγώς στεφανιαία παράκαμψη (Bypass).

Υπό τη διεύθυνση του καρδιοχειρουργού κ. Βασίλειου Κωτσή, M.D., η κλινική λειτουργεί ως εξειδικευμένο κέντρο, στο οποίο διενεργούνται όλες οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, με ιδιαίτερη έμφαση στη στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά (OPCAB). Σε διεθνές επίπεδο, η συγκεκριμένη τεχνική εφαρμόζεται αποκλειστικά από εξειδικευμένους καρδιοχειρουργούς και σε επιλεγμένα ιατρικά κέντρα.

Το κύριο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η αποφυγή χρήσης της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας, η οποία υποκαθιστά προσωρινά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων, αποτρέποντας έτσι επιπλοκές που συνδέονται με τη χρήση της. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η καρδιά συνεχίζει να λειτουργεί φυσιολογικά, ενώ εξειδικευμένοι σταθεροποιητές επιτρέπουν στον χειρουργό να εκτελέσει τη διαδικασία με ακρίβεια, παρά την κίνηση του οργάνου. Παράλληλα, ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων, τα οποία, σύμφωνα με τις σύγχρονες μελέτες, προσφέρουν βελτιωμένα μακροχρόνια αποτελέσματα. Οι έμμισχες μαστικές αρτηρίες και η κερκιδική αρτηρία αποτελούν τις βέλτιστες επιλογές για την επαναιμάτωση του αριστερού αγγειακού δικτύου της καρδιάς.

Αυτή η προσέγγιση προσφέρει σημαντικά οφέλη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, ηλικιωμένους άνω των 75 ετών, ασθενείς με αθηρωματική αορτή, μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή περιφερική αγγειοπάθεια, καθώς και σε γυναίκες ή άτομα που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Επιπλέον, αποτελεί ιδανική λύση για ασθενείς που αποφεύγουν τη μετάγγιση αίματος για θρησκευτικούς λόγους ή απαιτούν επανεπέμβαση (Redo).

Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών είναι συγκρίσιμα ή και ανώτερα από αντίστοιχα μεγάλα ιατρικά κέντρα του εξωτερικού. Η διάρκεια νοσηλείας ανέρχεται σε μόλις έξι ημέρες, δύο έως τρεις ημέρες λιγότερο από τον διεθνή μέσο όρο. Οι ασθενείς παρακολουθούνται μέσω προηγμένης τεχνολογίας Τηλεμετρίας, με φορητές συσκευές που επιτρέπουν τη συνεχή καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος, αρρυθμιών, σφύξεων και οξυγόνωσης, είτε σε κατάσταση ηρεμίας είτε κατά την κίνηση.

Αξίζει να σημειωθεί πως έως σήμερα δεν έχουν καταγραφεί σοβαρές επιπλοκές, όπως εμφράγματα του μυοκαρδίου, λοιμώξεις του αναπνευστικού ή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, τη στιγμή που το αντίστοιχο ποσοστό διεθνώς κυμαίνεται μεταξύ 3-6%. Ο μέσος όρος μετάγγισης αίματος ανά ασθενή έχει περιοριστεί σε λιγότερο από μία μονάδα, ενώ το ποσοστό θνητότητας είναι μόλις 1%, σημαντικά χαμηλότερο από το διεθνές εύρος του 1,5-3%.

«Το υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης του ιατρικού προσωπικού, οι προηγμένες εγκαταστάσεις και η διαρκής ηλεκτρονική παρακολούθηση των ασθενών μέσω τηλεμετρίας διασφαλίζουν τη συνέχιση των άριστων αποτελεσμάτων του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς», ανέφερε ο κ. Βασίλειος Ν. Κωτσής, Διευθυντής της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής.

Πριν από τη στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά

Η κλασική μέθοδος στεφανιαίας παράκαμψης

Στην παραδοσιακή καρδιοχειρουργική, η επέμβαση bypass πραγματοποιείται με τη χρήση μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump CABG). Η μηχανή αυτή επιτρέπει την παύση της καρδιακής λειτουργίας, ώστε ο χειρουργός να εκτελέσει την επέμβαση με ακρίβεια, σε ακίνητο και χωρίς παρουσία αίματος πεδίο. Το αίμα του ασθενούς διοχετεύεται προσωρινά στη μηχανή εξωσωματικής κυκλοφορίας, η οποία το επιστρέφει στο σώμα μέσω σωλήνων, διατηρώντας έτσι τη συστηματική κυκλοφορία.

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, η καρδιά επανεκκινείται. Η εξωσωματική κυκλοφορία είναι μια τεχνική που έχει σώσει αμέτρητες ζωές και αποτελεί απαραίτητο εργαλείο για πολλές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Ωστόσο, η χρήση της δεν είναι χωρίς κινδύνους, καθώς σχετίζεται με επιπλοκές που μπορεί να επηρεάσουν τον ασθενή.

Οι κίνδυνοι της εξωσωματικής κυκλοφορίας

Οι επιπλοκές που προκύπτουν από τη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας οφείλονται σε διάφορους μηχανισμούς:

• Αιμορραγίες και νευρολογικές βλάβες: Οι σωλήνες που τοποθετούνται στην αορτή και στα μεγάλα αγγεία αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας και αποκόλλησης αθηρωματικών πλακών, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε εγκεφαλικό επεισόδιο.
• Φλεγμονώδης αντίδραση: Η επαφή του αίματος με το σύστημα εξωσωματικής κυκλοφορίας ενεργοποιεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις, προκαλώντας επιβάρυνση σε ζωτικά όργανα όπως τα νεφρά, οι πνεύμονες και το ήπαρ.
• Διαταραχές της πήξης: Η καταστροφή αιμοπεταλίων αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, ενώ μικροί θρόμβοι μπορεί να μεταφερθούν στον εγκέφαλο, προκαλώντας νευρολογικές διαταραχές.
• Ισχαιμική επιβάρυνση του μυοκαρδίου: Το σταμάτημα της καρδιάς κατά τη διάρκεια της επέμβασης οδηγεί σε προσωρινή ισχαιμία, η οποία μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή λειτουργία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια ή πρόσφατο έμφραγμα.

Η στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά (OPCAB)

Η στεφανιαία παράκαμψη μπορεί να πραγματοποιηθεί και χωρίς τη χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η τεχνολογική εξέλιξη έχει επιτρέψει την ανάπτυξη ειδικών σταθεροποιητών, οι οποίοι κρατούν ακίνητη την περιοχή της καρδιάς που χρήζει επέμβασης, ενώ η υπόλοιπη καρδιά συνεχίζει να λειτουργεί φυσιολογικά. Έτσι, η φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος διατηρείται και η διαδικασία γίνεται λιγότερο επεμβατική, προσομοιάζοντας σε μια τυπική χειρουργική επέμβαση.

Τα πλεονεκτήματα της OPCAB

Σύμφωνα με πρόσφατες κλινικές μελέτες, η μέθοδος OPCAB προσφέρει σημαντικά οφέλη:

• Συντομότερη νοσηλεία: Οι ασθενείς παραμένουν στο νοσοκομείο 4-5 ημέρες αντί για 7-9 που απαιτούνται με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας.
• Λιγότερες διαταραχές πήξης: Η καταστροφή των έμμορφων στοιχείων του αίματος είναι μικρότερη, μειώνοντας την ανάγκη για μετάγγιση αίματος κατά 33%.
• Μειωμένος χρόνος χειρουργείου και εντατικής θεραπείας: Ο χρόνος διασωλήνωσης του ασθενούς είναι μικρότερος, μειώνοντας τις επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.
• Μειωμένος κίνδυνος νεφρικών και εγκεφαλικών επιπλοκών: Παρατηρείται επίσης σημαντική μείωση των αρρυθμιών, όπως η μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή, που μπορεί να μειωθεί έως και 34%.

Ποιοι ασθενείς ωφελούνται περισσότερο;

Η OPCAB είναι ιδιαίτερα ευεργετική για:

• Ηλικιωμένους άνω των 75 ετών
• Γυναίκες
• Διαβητικούς
• Ασθενείς με αθηρωματική αορτή
• Νεφροπαθείς
• Ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας
• Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
• Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
• Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια

Η σημασία της εξειδίκευσης

Η εφαρμογή της OPCAB απαιτεί εξειδικευμένη εκπαίδευση και εμπειρία. Δεν πρόκειται απλώς για μια παραλλαγή της στεφανιαίας παράκαμψης με εξωσωματική κυκλοφορία, αλλά για μια διαφορετική χειρουργική προσέγγιση που συνεχώς εξελίσσεται.

Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος έχει εμπλουτιστεί με τη χρήση αποκλειστικά αρτηριακών μοσχευμάτων, όπως οι δύο έσω μαστικές αρτηρίες, οι οποίες παρουσιάζουν μεγαλύτερη ανθεκτικότητα στο χρόνο. Επιπλέον, η αποφυγή χειρισμών στην αορτή μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, καθιστώντας τη μέθοδο OPCAB μια ασφαλή και αποτελεσματική επιλογή για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.

Επιτυχημένες Επεμβάσεις στο Κέντρο Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς

Ένας σημαντικός αριθμός επιτυχημένων επεμβάσεων έχει ήδη πραγματοποιηθεί μέσα σε έναν χρόνο από την έναρξη λειτουργίας της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής – Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Συγκεκριμένα, έχουν διεξαχθεί περισσότερες από 120 επεμβάσεις στεφανιαίας παράκαμψης (Bypass). Η κλινική λειτουργεί ως πρότυπο κέντρο υπό τη διεύθυνση του καρδιοχειρουργού κ. Βασίλειου Κωτσή, εξειδικευμένη σε όλες τις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, με ιδιαίτερη έμφαση στη χειρουργική αντιμετώπιση στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά.

Η Καινοτομία της Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς

Σε διεθνές επίπεδο, αυτού του είδους οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο από εξειδικευμένους καρδιοχειρουργούς και σε επιλεγμένα κέντρα. Η ιδιαιτερότητα της τεχνικής έγκειται στην αποφυγή χρήσης της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας, η οποία υποκαθιστά προσωρινά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων. Αντίθετα, με τη μέθοδο της πάλλουσας καρδιάς, διατηρείται η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων, ενώ ειδικοί τεχνολογικοί σταθεροποιητές επιτρέπουν στον χειρουργό να εκτελέσει την επέμβαση σε σταθεροποιημένα τμήματα της καρδιάς, χωρίς να διακόπτεται η φυσική λειτουργία της.

Χρήση Αρτηριακών Μοσχευμάτων

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται επίσης στη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων, τα οποία, σύμφωνα με σύγχρονες μελέτες, προσφέρουν ανώτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Οι δύο μαστικές αρτηρίες και η κερκιδική αρτηρία αποτελούν τις προτιμώμενες επιλογές για την επαναιμάτωση του αριστερού αγγειακού δικτύου της καρδιάς. Με αυτήν την τεχνική, καθίσταται δυνατή η ασφαλής χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως διαβητικούς, νεφροπαθείς, ηλικιωμένους άνω των 75 ετών, ασθενείς με αθηρωματική αορτή, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, περιφερειακή αγγειοπάθεια, καθώς και ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, όσους δεν επιθυμούν μετάγγιση αίματος για θρησκευτικούς λόγους ή απαιτούν επανεπέμβαση (Redo).

Αποτελέσματα και Οφέλη της Μεθόδου

Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων που έχουν πραγματοποιηθεί στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών με αυτήν την τεχνική είναι εφάμιλλα, αν όχι ανώτερα, σε σύγκριση με αντίστοιχα μεγάλα κέντρα του εξωτερικού. Οι ασθενείς παραμένουν στο νοσοκομείο κατά μέσο όρο έξι ημέρες, δύο έως τρεις ημέρες λιγότερο από τα διεθνή πρότυπα. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση γίνεται μέσω τηλεμετρίας, χρησιμοποιώντας φορητές συσκευές που καταγράφουν συνεχώς το ηλεκτροκαρδιογράφημα, τις αρρυθμίες, τους σφυγμούς και την οξυγόνωση, ανεξάρτητα από την κινητικότητα του ασθενούς. Επιπλέον, έως τώρα δεν έχουν καταγραφεί μείζονες επιπλοκές, όπως εμφράγματα, λοιμώξεις αναπνευστικού ή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ σε διεθνές επίπεδο τα αντίστοιχα ποσοστά κυμαίνονται μεταξύ 3% και 6%. Ο μέσος όρος μετάγγισης αίματος ανά ασθενή έχει μειωθεί σε λιγότερο από μία μονάδα, ενώ η θνητότητα περιορίστηκε στο 1%, σε σύγκριση με 1,5%-3% στα διεθνή κέντρα.

Δήλωση του Διευθυντή της Κλινικής

«Το άρτια εκπαιδευμένο προσωπικό, οι υπερσύγχρονες εγκαταστάσεις του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών και η συνεχής παρακολούθηση των ασθενών μέσω τηλεμετρίας αποτελούν εγγύηση για τη διατήρηση των εξαιρετικών αποτελεσμάτων του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς», δήλωσε ο κ. Βασίλειος Ν. Κωτσής, Διευθυντής της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής.

Στην κλασική καρδιοχειρουργική, η στεφανιαία παράκαμψη (ή bypass) πραγματοποιείται με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump CABG). Το μηχάνημα αυτό σταματά την καρδιά προσωρινά, επιτρέποντας στον χειρουργό να εκτελέσει την επέμβαση σε σταθερό πεδίο, χωρίς την παρουσία αίματος. Το αίμα του ασθενούς διοχετεύεται σε αυτό το σύστημα και επιστρέφει στο σώμα μέσω σωλήνων, διατηρώντας τη συστηματική κυκλοφορία.

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, η καρδιά επανεκκινείται. Παρά τα σημαντικά οφέλη της εξωσωματικής κυκλοφορίας, μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές. Οι σωλήνες που χρησιμοποιούνται εισάγονται στην αορτή και στα μεγάλα αγγεία, αυξάνοντας τον κίνδυνο αιμορραγίας ή αποκόλλησης αθηρωματικών πλακών, που μπορεί να οδηγήσουν σε εγκεφαλικό επεισόδιο. Επιπλέον, η επαφή του αίματος με το εξωσωματικό κύκλωμα ενεργοποιεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις και μπορεί να επηρεάσει όργανα όπως τα νεφρά, οι πνεύμονες και το ήπαρ. Η καταστροφή αιμοπεταλίων αυξάνει επίσης την πιθανότητα αιμορραγίας, ενώ η μειωμένη αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια της επέμβασης ενδέχεται να επηρεάσει τη νευρολογική λειτουργία. Επιπρόσθετα, η προσωρινή διακοπή της καρδιακής λειτουργίας προκαλεί μια περίοδο ισχαιμίας, που μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή κατάσταση, ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή πρόσφατο έμφραγμα.

Για να αποφευχθούν οι επιπλοκές αυτές, αναπτύχθηκε η τεχνική της στεφανιαίας παράκαμψης με πάλλουσα καρδιά (OPCAB), που πραγματοποιείται χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία. Παρότι στις περισσότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις η εξωσωματική κυκλοφορία είναι απαραίτητη, η στεφανιαία παράκαμψη μπορεί να εκτελεστεί χωρίς αυτήν, αφού τα στεφανιαία αγγεία βρίσκονται στην επιφάνεια της καρδιάς. Σύγχρονες τεχνολογίες και σταθεροποιητές επιτρέπουν στον χειρουργό να ακινητοποιήσει μόνο το σημείο όπου απαιτείται η επέμβαση, ενώ η υπόλοιπη καρδιά συνεχίζει να λειτουργεί φυσιολογικά. Έτσι, η κυκλοφορία του αίματος διατηρείται και η διαδικασία γίνεται λιγότερο επεμβατική.

Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η OPCAB προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα:

• Μειωμένη νοσηλεία: Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε OPCAB παραμένουν στο νοσοκομείο 4-5 ημέρες, σε αντίθεση με τις 7-9 ημέρες της κλασικής μεθόδου.
• Μικρότερη καταστροφή αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων, μειώνοντας έτσι τις ανάγκες για μετάγγιση αίματος κατά 33%.
• Συντομότερη διάρκεια χειρουργείου και νοσηλείας στη ΜΕΘ, με μικρότερη εξάρτηση από μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, περιορίζοντας τις επιπλοκές του αναπνευστικού.
• Λιγότερες νευρολογικές και νεφρικές επιπλοκές.
• Μείωση της μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής κατά 34%.

Οι ασθενείς που ωφελούνται περισσότερο από αυτήν την τεχνική είναι:

• Ηλικιωμένοι άνω των 75 ετών
• Γυναίκες
• Διαβητικοί
• Ασθενείς με αθηρωματική αορτή
• Νεφροπαθείς
• Άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια
• Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
• Άτομα υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή με περιφερική αγγειοπάθεια

Η εφαρμογή της OPCAB απαιτεί εξειδικευμένη εκπαίδευση και διαφορετική προσέγγιση από την παραδοσιακή χειρουργική στεφανιαίας παράκαμψης. Η συνεχής εξέλιξη της μεθόδου περιλαμβάνει τη χρήση αποκλειστικά αρτηριακών μοσχευμάτων (κυρίως των δύο έσω μαστικών αρτηριών), τα οποία έχουν μεγαλύτερη αντοχή στον χρόνο. Επιπλέον, μειώνει τους χειρισμούς στην αορτή, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, καθιστώντας την OPCAB μια ασφαλέστερη εναλλακτική για επιλεγμένους ασθενείς.

1. Συμπεριέλαβε ασθενείς ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ (Κλάσμα εξώθησης  μεγαλύτερο από 54% σε ποσοστό 58% των ασθενών που χειρουργήθηκαν με εξωσωματική κυκλοφορία και 59.4% όσων χειρουργήθηκαν χωρίς), ΝΕΟΥΣ (ηλικίας μεταξύ 55-65 ετών ήταν το 46.8% και 46.1% των ασθενών αντίστοιχα), ΑΝΔΡΕΣ (99.4% άνδρες στην κατηγορία χωρίς εξωσωματική και 99.5% με εξωσωματική). Σε όλους αυτούς τους ασθενείς η αποφυγή της εξωσωματικής κυκλοφορίας δεν ήταν πιθανό να επηρεάσει τα άριστα αναμενόμενα αποτελέσματα. Έχει αποδειχθεί σε μελέτες πως όσο υψηλότερο το χειρουργικό ρίσκο τόσο καλύτερα αποτελέσματα έχουμε χωρίς την χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Το ίδιο όσο αφορά τους ηλικιωμένους και τις γυναίκες.
2. Τα περιστατικά χειρουργήθηκαν κατά βάση από ειδικευόμενους με την εποπτεία ειδικευμένων χωρίς εμπειρία στην Off-Pump και με μεγαλύτερη εμπειρία στην On-Pump.
   Αυτό επιβεβαιώνεται και από το ποσοστό μετατροπής από Off-Pump σε On-Pump (conversion to On-Pump) που ανέρχεται στη μελέτη σε 12.4%  (137 ασθενείς στους 1104) δηλαδή μεγαλύτερο τουλάχιστον κατά έξι φορές από το προβλεπόμενο από τη Society of Thoracic Surgeons. Δηλαδή 137 ασθενείς που είχαν επιλεγεί  να γίνουν με πάλλουσα καρδιά κατά την διάρκεια της επέμβασης αποφασιζόταν εισαγωγή στην εξωσωματική κυκλοφορία και ολοκλήρωση της επέμβασης ON-PUMP.
   Αρκεί να αναφερθεί ότι στο κέντρο μας το αντίστοιχο ποσοστό είναι 0.3%. Είναι ένας δείκτης εμπειρίας στην χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά και θα πρέπει να είναι μικρότερος του 2%.  Στην αντίστοιχη πρόσφατη μελέτη CORONARY με “conversion to ON-Pump 7%” που και αυτό είναι υψηλότατο τα αποτελέσματα είναι ακόμη καλύτερα για την OFF-Pump.

Πιστεύω είναι παράλογο να διενεργείται τυχαιοποιημένη μελέτη και να συγκρίνει τα αποτελέσματα δύο εναλλακτικών χειρουργικών τεχνικών μεταξύ χειρουργών που έχουν σαφώς ασύμμετρη εμπειρία και εξειδίκευση και να συγκρίνονται οι τεχνικές.  Τελικά είναι μια μελέτη με λάθος ασθενείς και λάθος χειρουργούς.

Βασίλειος Κωτσής – Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής και Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς

Λανθασμένες Αντιλήψεις στην Καρδιοχειρουργική

Η λανθασμένη πεποίθηση ότι η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά περιορίζεται στην επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα από την αριστερή μαστική αρτηρία είναι διάχυτη στους καρδιολόγους. Ωστόσο, στο δικό μας εξειδικευμένο κέντρο, το σύνολο των περιστατικών στεφανιαίας παράκαμψης πραγματοποιείται με πάλλουσα καρδιά. Συγκεκριμένα, το 99.7% των επεμβάσεων είναι αμιγώς πάλλουσες και το 0.3% γίνεται με υποβοήθηση εξωσωματικής κυκλοφορίας, χωρίς να σταματά η κυκλοφορία του αίματος στα στεφανιαία αγγεία. Αυτή η τεχνική εφαρμόζεται σε όλα τα στεφανιαία αγγεία.

Αρχές που Ακολουθούμε στο Κέντρο μας

Η προσέγγισή μας βασίζεται στις εξής αρχές:

1. Skeletonized Μαστικές Αρτηρίες (IIa B)*: Δηλαδή, απογυμνωμένες από τους περιβάλλοντες ιστούς.
2. Δύο Μαστικές Αρτηρίες (IIa B)*: Χρησιμοποιούμε αριστερή και δεξιά μαστική αρτηρία.
3. Μαστική Αρτηρία στον Πρόσθιο Κατιόντα (Ι B)*: Δεν περιοριζόμαστε πλέον στη χρήση μόνο της αριστερής μαστικής αρτηρίας για τον πρόσθιο κατιόντα, αλλά χρησιμοποιούμε είτε την αριστερή είτε τη δεξιά μαστική αρτηρία.
4. Αρτηριακά Μοσχεύματα για το Αριστερό Στεφανιαίο Δίκτυο (IIa B): Χρησιμοποιούμε έμμισχες μαστικές αρτηρίες.
5. Φλεβικά Μοσχεύματα για το Δεξιό Στεφανιαίο Δίκτυο: Κατά προτίμηση, χρησιμοποιούμε φλεβικά μοσχεύματα για το δεξιό στεφανιαίο δίκτυο.
6. Αριστερή Κερκιδική Αρτηρία (IIa B): Αν δεν χρησιμοποιηθεί δεύτερη μαστική αρτηρία για οποιοδήποτε λόγο.
7. Σύνθετα Μοσχεύματα με «Υ» και «Ι» Σχηματισμό: Όταν χρειάζεται, χρησιμοποιούμε σύνθετα μοσχεύματα, αλλά αποφεύγουμε τη χρήση αυτών σε περισσότερα από δύο αγγεία, ώστε κάθε αγγείο να αιματώνεται από διαφορετικό μόσχευμα, εξασφαλίζοντας καλύτερη προσβασιμότητα σε μελλοντική παρέμβαση.

Επίσημες Οδηγίες από την Society of Thoracic Surgeons

Οι παραπάνω αρχές που ακολουθούμε για πάνω από μία δεκαετία επισημοποιήθηκαν πρόσφατα και ανακοινώθηκαν από την Society of Thoracic Surgeons τον Φεβρουάριο του 2016 στο The Annals (Ann Thorac Surg 2016; 101:419-421), και αποτελούν τις επίσημες οδηγίες για τη χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων.

Τυπικό Σχέδιο Επέμβασης

Το σύνηθες πλάνο που ακολουθούμε περιλαμβάνει:

• Δεξιά Μαστική στον Πρόσθιο Κατιόντα
• Αριστερή Μαστική στον Διαγώνιο ή Επιχείλιο
• Φλεβικό Μοσχεύμα στην Δεξιά Στεφανιαία Αρτηρία
• Κεντρική αναστόμωση στην αορτή

Αυτή η συνδυασμένη προσέγγιση είναι σχεδιασμένη για να εξασφαλίζει βέλτιστα αποτελέσματα στην επαναιμάτωση του καρδιακού μυός.

*Όπως ανακοινώθηκε τον Φεβρουάριο του 2016 στο The Annals (Ann Thorac Surg 2016;101:419-  21) απο την Society of Thoracic Surgeons’ (STS) Workforce on Evidence Based Surgery Task Force και αποτελούν τις επίσημες οδηγίες για την χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων.

Η Μελέτη ROOBY και η Χειρουργική με Πάλλουσα Καρδιά

Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων της μελέτης ROOBY τον περασμένο Αύγουστο έδωσε αφορμή στους επικριτές της χειρουργικής των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά να θέσουν ξανά ερωτηματικά για την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής. Ωστόσο, η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων αυτής της μελέτης αμφισβητείται κυρίως λόγω της περιορισμένης εμπειρίας των συμμετεχόντων χειρουργών.

Το μεγάλο ποσοστό μετατροπών από OFF σε ON PUMP, που φτάνει το 12% (cross-over), υποδεικνύει την ελλιπή εμπειρία των χειρουργών. Για σύγκριση, το επιτρεπόμενο ποσοστό μετατροπών στην καρδιοχειρουργική κοινότητα (STS) είναι 2.2%, ενώ στο δικό μας κέντρο το ποσοστό είναι μόλις 0.3%. Παράλληλα, οι ασθενείς της μελέτης ROOBY ήταν νέοι, άνδρες με καλό κλάσμα εξώθησης, κάτι που μειώνει τη σημασία του τρόπου χειρουργικής προσέγγισης.

Συγκριτικές Μελέτες και Αποτελέσματα

Οι αντίστοιχες τυχαιοποιημένες μελέτες CORONARY και GOPCABE παρουσίασαν ποσοστά μετατροπής από OFF σε ON PUMP που κυμαίνονταν γύρω στο 6-7%, δηλαδή τριπλάσια του κοινώς αποδεκτού ποσοστού, αλλά παρόλα αυτά έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ των δύο τεχνικών όσον αφορά τον θάνατο, το έμφραγμα μυοκαρδίου και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ). Επιπλέον, έδειξαν λιγότερη από 1% αύξηση στην ανάγκη για επαναιμάτωση με την OFF PUMP τεχνική, καθώς και λιγότερες επιπλοκές στους νεφρούς και το αναπνευστικό σύστημα. Στην CORONARY, όλοι οι ασθενείς άνω των 80 ετών υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση με πάλλουσα καρδιά.

Σημασία των Μελετών και της Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς

Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση με 19,000 περιστατικά επιβεβαίωσε τη γνωστή μείωση του κινδύνου θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος μυοκαρδίου σε υψηλότερου κινδύνου ασθενείς που χειρουργούνται με OFF PUMP τεχνική σε σχέση με αυτούς που χειρουργούνται με ON PUMP. Επίσης, λίγοι θα αμφισβητήσουν την αναγκαιότητα της χειρουργικής των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά σε ασθενείς με πορσελανοειδή ή πάσχουσα αορτή. Το ίδιο ισχύει για την “non touch aortic technique” με τη χρήση έμμισχων μαστικών αρτηριών, η οποία μειώνει το ρίσκο εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η Αποτελεσματικότητα της Χειρουργικής με Πάλλουσα Καρδιά

Η OFF PUMP χειρουργική έχει αποδειχθεί ανώτερη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, πώς μπορεί κάποιος που έχει συνηθίσει να χρησιμοποιεί εξωσωματική κυκλοφορία να εκτελέσει με επιτυχία την επέμβαση χωρίς αυτήν; Είναι λογικό ότι στην περίπτωση αυτή η ακρίβεια στην εκτέλεση των αναστομώσεων και ο αριθμός των αγγείων που πρέπει να επαναιματωθούν θα είναι περιορισμένοι. Η εμπειρία έχει αποδείξει ότι ο απαιτούμενος αριθμός επεμβάσεων για τη σωστή εκτέλεση της χειρουργικής με πάλλουσα καρδιά είναι τουλάχιστον 2 ανά εβδομάδα.

Δημιουργία του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς

Η δημιουργία του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, που διευθύνω, αποσκοπεί στην ακριβή και απολύτως επιτυχή εκτέλεση αυτών των επεμβάσεων. Χειρουργούμε όλα τα περιστατικά στεφανιαίας παράκαμψης με πάλλουσα καρδιά, εξασφαλίζοντας ότι ακόμα και οι υψηλού κινδύνου ασθενείς, για τους οποίους έχουμε αποδεδειγμένα καλύτερα αποτελέσματα, αντιμετωπίζονται με ακρίβεια και επιτυχία.

Στο κέντρο μας, τα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά:

• Θνητότητα: 0.3%
• Μοσχεύματα ανά ασθενή: 2.3
• Μονάδες αίματος ανά ασθενή: 0.7
• Παραμονή στη ΜΕΘ: 1 ημέρα χωρίς ινότροπα
• Παραμονή στον θάλαμο: 4-5 ημέρες

Το σύνηθες μοντέλο επαναιμάτωσης περιλαμβάνει την χρήση αριστερής και δεξιάς έμμισχης μαστικής αρτηρίας (skeletonized) για το αριστερό σύστημα και φλεβικό μόσχευμα για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

Συμπεράσματα: Ασφάλεια και Επιτυχία στην Χειρουργική με Πάλλουσα Καρδιά

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά είναι ασφαλής και αποδοτική μόνο όταν εκτελείται από χειρουργούς που είναι πλήρως αφοσιωμένοι και όχι περιστασιακά στην τεχνική αυτή. Η συνεχής εμπειρία και εξειδίκευση είναι καθοριστική για την επίτευξη άριστων αποτελεσμάτων και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.

Χειρουργική Στεφανιαίων Αγγείων με Πάλλουσα Καρδιά και Εξωσωματική Κυκλοφορία

Στο Κέντρο Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς, το σύνολο των στεφανιαίων περιστατικών εκτελείται με την καρδιά σε λειτουργία, χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Ωστόσο, σε περιστατικά με πολύ χαμηλό κλάσμα εξώθησης (καρδιακή ανεπάρκεια) ή σε ενεργή ισχαιμία και αιμοδυναμική αστάθεια, έχουμε τη δυνατότητα, εάν χρειαστεί, να στηρίξουμε τη λειτουργία της καρδιάς με εξωσωματική κυκλοφορία, ενώ ταυτόχρονα εκτελούμε τις αναστομώσεις σε πάλλουσα καρδιά.

Αντιμετώπιση Ισχαιμικού Μυοκαρδίου και Οξέος Εμφράγματος

Για τους ασθενείς με ισχαιμικό μυοκάρδιο ή εκείνους που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και απαιτείται χειρουργική επέμβαση, το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η επιδείνωση ή η παράταση της ισχαιμίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αυτό συμβαίνει λόγω του αποκλεισμού της αορτής και της παύσης της καρδιακής λειτουργίας με την χορήγηση καρδιοπληγικού διαλύματος. Σε αυτή την περίπτωση, η σύγκλειση της αορτής μειώνει την οξυγόνωση των μυοκαρδιακών κυττάρων σε ένα ήδη υποαρδευόμενο μυοκάρδιο. Όσο καλή τεχνικά και να είναι η επαναιμάτωση μετά την αφαίρεση της λαβίδας αποκλεισμού, αυτή επιφέρει βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης σε κυτταρικό επίπεδο λόγω της αύξησης του οξειδωτικού stress. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει ανάγκη για στήριξη του μυοκαρδίου με υψηλές δόσεις ινοτροπικών-αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων, παραμονή στη ΜΕΘ για μεγάλο χρονικό διάστημα, και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών.

Λύση: Περιορισμένη Χρήση Εξωσωματικής Κυκλοφορίας

Στην χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά, η λύση που προτείνουμε σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η περιορισμένη και ελεγχόμενη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας για το χρονικό διάστημα που θα κριθεί αναγκαίο, ενώ ταυτόχρονα διενεργούνται οι στεφανιαίες παρακάμψεις σε πάλλουσα καρδιά. Με την είσοδο στην εξωσωματική κυκλοφορία, η καρδιά αδειάζει από τον όγκο του αίματος, μειώνοντας την ανάγκη σε οξυγόνο και επομένως την ισχαιμία, ενώ συνεχίζει να λειτουργεί κανονικά, διατηρώντας τη μειωμένη στεφανιαία παροχή από την αορτή.

Προηγούμενη Στήριξη με Ενδοαορτική Αντλία

Στην πλειονότητα των περιστατικών, έχει προηγηθεί η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας, η οποία λειτουργεί συνεχώς κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Με τα μοσχεύματα ήδη ληφθέντα, η επέμβαση συνεχίζεται με την εκτέλεση των περιφερικών αναστομώσεων, ξεκινώντας με την επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα (LAD) και συνεχίζοντας με τις αναστομώσεις στο αριστερό πλάγιο τοίχωμα και στο δίκτυο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA-RPD).

Προοδευτική Επαναιμάτωση και Μειωμένος Κίνδυνος Ισχαιμίας

Με την προοδευτική εκτέλεση των αναστομώσεων, δίδεται αίμα σε όλα τα αγγεία με σειρά προτεραιότητας (LAD, Diagonal, OM, LCx, RCA-RPD). Αυτή η σταδιακή επαναιμάτωση της καρδιάς μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, καθιστώντας πιο εύκολο τον απογαλακτισμό από την εξωσωματική κυκλοφορία με ελάχιστη ή καθόλου χρήση ινοτροπικών φαρμάκων.

Μείωση Θνητότητας και Επιπλοκών

Αυτή η τεχνική μειώνει σημαντικά τη θνητότητα και τις επιπλοκές στα συγκεκριμένα περιστατικά, καθώς παρέχει πιο ασφαλή και αποτελεσματική επαναιμάτωση του μυοκαρδίου.

Αφοσίωση και Εξειδίκευση στην Χειρουργική Πάλλουσας Καρδιάς

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά είναι μια τεχνικά δύσκολη διαδικασία που απαιτεί αφοσίωση, επιμονή και εκτενή εμπειρία. Δεν μπορεί να εκτελείται περιστασιακά, αλλά μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται αποκλειστικά με αυτή τη συγκεκριμένη τεχνική. Η εξειδίκευση και η συχνότητα των επεμβάσεων είναι καθοριστικές για την επιτυχία της χειρουργικής.