Μεγάλος είναι ο αριθμός επιτυχημένων επεμβάσεων που έχει ήδη πραγματοποιηθεί ένα χρόνο μετά την έναρξη λειτουργίας της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής-Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Περισσότερες από 120 επεμβάσεις αμιγούς στεφανιαίας παράκαμψης (Bypass). Η κλινική λειτουργεί ως πρότυπο κέντρο, υπό τη διεύθυνση του καρδιοχειρουργού κ. Βασίλειου  Κωτσή, όπου πραγματοποιούνται όλες οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με ιδιαίτερη έμφαση σε επεμβάσεις στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά (bypass).

Σε διεθνές επίπεδο οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται μόνο από εξειδικευμένους καρδιοχειρουργούς και σε επιλεγμένα κέντρα. Η ιδιαιτερότητα της συγκεκριμένης τεχνικής έγκειται στο ότι αποφεύγεται η χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας (μηχανή που υποκαθιστά την καρδιά και τους πνεύμονες) όπως και οι επιπλοκές που απορρέουν από τη χρήση της. Διατηρείται, δηλαδή, η συνεχής λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων όπως σε κάθε άλλη μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Εξελιγμένοι τεχνολογικά μηχανισμοί σταθεροποιούν τμήματα της καρδιάς, με αποτέλεσμα ο χειρουργός να έχει τη δυνατότητα να χειρουργεί, ενώ η υπόλοιπη καρδιά πάλλεται. Επιπλέον, ιδιαίτερη σημασία δίνεται στη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων που σύμφωνα με τις νεότερες μελέτες εξασφαλίζουν καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα.

Τα μοσχεύματα επιλογής, ειδικά για την επαναιμάτωση του αριστερού αγγειακού δικτύου της καρδιάς είναι οι δύο έμμισχες μαστικές αρτηρίες και η κερκιδική αρτηρία. Με τη συγκεκριμένη τεχνική μπορούν να υποβληθούν σε επέμβαση bypass, με ελαχιστοποιημένες πιθανότητες επιπλοκών, ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως διαβητικοί, νεφροπαθείς, ασθενείς μεγαλύτεροι των 75 ετών, με αθηρωματική αορτή, με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, με περιφερειακή αγγειοπάθεια, γυναίκες, καθώς και όσοι βρίσκονται υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, όσοι δε δέχονται αίμα για θρησκευτικούς λόγους ή χρειάζονται επανεπέμβαση (Redo).

Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων, με αυτήν την τεχνική στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, είναι εφάμιλλα και σε αρκετές περιπτώσεις καλύτερα σε σχέση με τα αποτελέσματα αντίστοιχων μεγάλων κέντρων του εξωτερικού. Οι ασθενείς που υποβάλλονται στις συγκεκριμένες επεμβάσεις παραμένουν συνολικά 6 ημέρες στο νοσοκομείο, δηλαδή 2-3 μέρες λιγότερο σε σύγκριση με τα διεθνή δεδομένα. Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται ηλεκτρονικά με Τηλεμετρία, δηλαδή με μικρές φορητές συσκευές με συνεχή ηλεκτρονική καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος, αρρυθμιών, σφύξεων και οξυγόνωσης ανεξάρτητα αν ο ασθενής είναι κατακεκλιμένος ή σε κίνηση. Αξίζει να σημειωθεί ότι, στα μέχρι τώρα αποτελέσματα δεν έχουν παρουσιασθεί μείζονες επιπλοκές όπως εμφράγματα μυοκαρδίου, λοιμώξεις αναπνευστικού, λοιμώξεις χειρουργικών τραυμάτων και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ σε διεθνές επίπεδο, οι επιπλοκές αγγίζουν ποσοστό 3-6%. Κατά μέσο όρο έχει περιορισθεί η μετάγγιση αίματος σε λιγότερο από μία μονάδα ανά ασθενή, ενώ το ποσοστό θνητότητας ήταν 1% και οφειλόταν σε μη καρδιακά αίτια, ενώ στο εξωτερικό το αντίστοιχο ποσοστό κυμαίνεται μεταξύ του 1,5% και του 3%. «Το άρτια εκπαιδευμένο προσωπικό, οι υπερσύγχρονες εγκαταστάσεις του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών στα χειρουργεία, στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας αλλά και στον όροφο, με τη συνεχή τηλεμετρία και παρακολούθηση των ασθενών, εγγυώνται ότι θα υπάρξει συνέχεια στα άριστα αποτελέσματα του κέντρου χειρουργικής πάλλουσας καρδιάς», δήλωσε ο κ. Βασίλειος Ν. Κωτσής, Διευθυντής της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς.

Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων της μελέτης ROOBY τον περασμένο Αύγουστο, έδωσε το βήμα στους επικριτές της OPCAB, να θέσουν πάλι ερωτηματικά για τη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά.  Ο λόγος που αμφισβητείται η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων της μελέτης αυτής, βρίσκεται κυρίως στο σημείο της εμπειρίας των συμμετεχόντων χειρουργών.

Το μεγάλο ποσοστό μετατροπών από OFF σε ON PUMP που φτάνει το 12% (cross over), καταδεικνύει την μικρή εμπειρία τους. Τα αντίστοιχα επιτρεπόμενα ποσοστά cross over από την καρδιοχειρουργική κοινότητα (STS) είναι 2.2% (στο κέντρο μας είναι μόνο 0.3%). Να προσθέσουμε εδώ  ότι οι ασθενείς ήταν νέοι,  άνδρες, με καλό κλάσμα εξώθησης που δεν έχει σημασία το πως θα χειρουργηθούν.

Οι αντίστοιχες με την ROOBY τυχαιοποιημένες μελέτες, η CORONARY και η GOPCABE στις οποίες παρόλο που τα ποσοστά μετατροπής από OFF- σε ΟΝ-PUMP ήταν περίπου 6-7%, δηλαδή περίπου τριπλάσια του κοινά αποδεκτού, έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ OFF PUMP και ΟΝ PUMP CABG όσον αφορά το θάνατο, έμφραγμα μυοκαρδίου και ΑΕΕ. Επίσης έδειξαν λιγότερο από 1% αύξηση στην ανάγκη για επαναιμάτωση με OFF PUMP CABG αλλά και λιγότερες επιπλοκές από τους νεφρούς και το αναπνευστικό. Έχει σημασία ότι όλοι οι άνω των 80 ετών στην CORONARY έγιναν με πάλλουσα καρδιά. Σε όλες τις μελέτες η ανάγκη για μετάγγιση είναι μικρότερη στην OFF-PUMP.

Η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση με 19,000 περιστατικά επιβεβαίωσε την γνωστή μείωση του ρίσκου θανάτου, εγκεφαλικού και εμφράγματος μυοκαρδίου σε υψηλότερου κινδύνου ασθενείς που χειρουργούνται με OFF-PUMP σε σχέση με αυτούς που χειρουργούνται με ON-PUMP (1,3). Λίγοι επίσης θα αμφισβητήσουν την αναγκαιότητα της χειρουργικής των στεφανιαίων με πάλλουσα καρδιά σε πορσελανοειδή ή πάσχουσα αορτή. Το ίδιο ισχύει και στο ότι η “non touch aortic technique” με την χρήση έμμισχων μαστικών αρτηριών μειώνει το ρίσκο εγκεφαλικού (2) .

Στις ανωτέρω περιπτώσεις  υψηλού ρίσκου ασθενών που έχει αποδειχθεί η ανωτερότητα της OFF PUMP χειρουργικής, πως θα μπορέσει κάποιος που στην καθημερινότητα έχει συνηθίσει να χειρουργεί με εξωσωματική να επιτελέσει επαρκώς την επέμβαση χωρίς εξωσωματική? Είναι λογικό ότι σε αυτή τη περίπτωση η ακρίβεια στην εκτέλεση των αναστομώσεων αλλά και ο αριθμός των αγγείων που θα πρέπει να επαναιματωθούν υπολείπεται. Έχει αποδειχθεί ότι ο απαιτούμενος αριθμός επεμβάσεων για την ακριβή εκτέλεση χειρουργικής των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά είναι 2/εβδομάδα.

Η δημιουργία του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς που διευθύνω στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών,  αυτό ακριβώς τον σκοπό επιτελεί. Χειρουργούμε όλα τα περιστατικά στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά,  ώστε και τα περιστατικά υψηλού κινδύνου που αποδεδειγμένα έχουμε καλύτερα αποτελέσματα, να μπορούν να αντιμετωπίζονται με ακρίβεια και απόλυτη επιτυχία. Με αυτό τον τρόπο στα αποτελέσματά μας έχουμε θνητότητα στα στεφανιαία 0.3%, 2.3 μοσχεύματα /ασθενή, Ο.7 μονάδες αίμα /ασθενή, μία ημέρα παραμονή στη ΜΕΘ χωρίς ινότροπα και 4-5 ημέρες στον απλό θάλαμο νοσηλείας. Το σύνηθες μοντέλο επαναιμάτωσης περιλαμβάνει αριστερή και δεξιά έμμισχες μαστικές αρτηρίες (skeletonized) για το αριστερό σύστημα και φλεβικό μόσχευμα στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

Η Χειρουργική των Στεφανιαίων Αγγείων με Πάλλουσα Καρδιά είναι ασφαλής και με άριστα αποτελέσματα μόνο όταν διενεργείται από Χειρουργούς που είναι αφοσιωμένοι ολοκληρωτικά και όχι περιστασιακά στην συγκεκριμένη τεχνική.

(1) Kowalewski M, Pawliszak W, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting improves short term outcomes in high-risk patients compared with on 0n-pump coronary artery bypass grafting: Meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151:60-70. e 1 -58

(2)  Misfeld M, Potger K, et al. “Anaortic” off-pump coronary artery bypass grafting significantly reduces neurological complications compared to off-pump and conventional on-pump surgery with aortic manipulation: Thorac Cardiovasc Surg 2010;58:408-14

(3) Daniel Fudulu, Umberto Benedetto, et al. Current outcomes of off-pump versus on-pump coronaru artery bypass grafting: evidence from randomized controlled trials: J Thorac Di 2016;8(Suppl 10): S758-771

Στο κέντρο χειρουργικής πάλλουσας καρδιάς , το σύνολο των στεφανιαίων περιστατικών επιτελείται με την καρδιά σε λειτουργία χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Στα περιστατικά όμως,  με πολύ χαμηλό κλάσμα εξώθησης (καρδιακή ανεπάρκεια) ή σε ενεργή ισχαιμία και αιμοδυναμική αστάθεια, έχουμε τη δυνατότητα αν χρειασθεί να στηρίξουμε την λειτουργία της καρδιάς με τη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας διενεργώντας παράλληλα τις αναστομώσεις σε πάλλουσα καρδιά.

Στους ασθενείς αυτούς με ίσχαιμο μυοκάρδιο ή μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που χρειάζεται να χειρουργηθούν, το σημαντικό πρόβλημα είναι η επιδείνωση ή η παράταση της ισχαιμίας που επέρχεται με τον αποκλεισμό της αορτής και την παύση της καρδιακής λειτουργίας με την χορήγηση καρδιοπληγικού διαλύματος. Ουσιαστικά σε αυτούς τους ασθενείς με τη σύγκλειση της αορτής και όσο αυτή διαρκεί μειώνουμε αντί να αυξάνουμε την οξυγόνωση των μυοκαρδιακών κυττάρων σε ένα ήδη υποαρδευόμενο μυοκάρδιο. Με την παραπάνω τεχνική η επαναιμάτωση (όσο καλή τεχνικά και να γίνει) μετά την αφαίρεση της λαβίδας αποκλεισμού επιφέρει βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης σε κυτταρικό επίπεδο στο μυοκάρδιο λόγω αύξησης του οξειδωτικού stress με αποτέλεσμα την ανάγκη για στήριξη του μυοκαρδίου με υψηλές δόσεις ινοτρόπων-αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων, μακροχρόνια παραμονή στη ΜΕΘ και αβέβαιο αποτέλεσμα λόγω επιπλοκών.

Στη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά σε αντίστοιχες περιπτώσεις, η λύση που προσφέρουμε,  είναι η περιορισμένη χρονικά είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία για το διάστημα που αυτό θα κριθεί απαραίτητο και η διενέργεια των στεφανιαίων παρακάμψεων σε πάλλουσα καρδιά, επισημαίνει ο Διευθυντής  Βασίλειος Κωστής. Με την είσοδο στην εξωσωματική κυκλοφορία η καρδιά αδειάζει από τον όγκο του αίματος, δηλαδή δεν παράγει έργο (μείωση της ανάγκης σε οξυγόνο, λιγότερη ισχαιμία) ενώ συνεχίζει να λειτουργεί κανονικά διατηρώντας την έστω μειωμένη στεφανιαία παροχή από την αορτή. Στην πλειονότητα των περιστατικών αυτών, έχει προηγηθεί η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας και η συνεχής λειτουργία της κατά την διάρκεια της επέμβασης. Με τα μοσχεύματα να έχουν ήδη ληφθεί, η επέμβαση ολοκληρώνεται με την διενέργεια των περιφερικών αναστομώσεων ξεκινώντας με την επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα και συνεχίζοντας με τις αναστομώσεις στο αριστερό πλάγιο τοίχωμα και στο δίκτυο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Με τον τρόπο αυτό της προοδευτικής διενέργειας των αναστομώσεων, δίνουμε αίμα άμεσα σε όλα τα αγγεία με σειρά προτεραιότητας LAD, Diagonal, OM, LCx, RCA-RPD ώστε η καρδιά να επαναιματώνεται σταδιακά χωρίς το κίνδυνο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, καθιστώντας πιο εύκολο τον απογαλακτισμό από την εξωσωματική κυκλοφορία με ελάχιστη ή χωρίς χρήση ινοτρόπων φαρμάκων.

Είναι μία τεχνική που μειώνει σημαντικά την θνητότητα και θνησιμότητα στα συγκεκριμένα περιστατικά

Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά είναι μια τεχνικά δύσκολη χειρουργική που χρειάζεται αφοσίωση, επιμονή και εμπειρία και δεν μπορεί να γίνεται περιστασιακά αλλά μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται αποκλειστικά με αυτή

Σύμφωνα με έρευνες οι καρδιολόγοι πιστεύουν, ότι η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων είναι το πρόσθιο τοίχωμα της καρδιάς και είναι αδύνατο να επαναιματώσουμε το πλάγιο και κατώτερο τοίχωμα.

Στις παρακάτω φωτογραφίες βλέπουμε, τον Βασίλειο Κωστή μαζί με την έμπειροι ιατρική ομάδα, πως είναι εφικτό αν γίνεται από καρδιοχειρούργους.