Η πρακτική μας στην επαναγγείωση των  στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά σε σχέση με τις κατευθυντήριες οδηγίες και τις εξελίξεις στην καρδιοχειρουργική. 

Από την αρχή της λειτουργίας του Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς προσπαθήσαμε να συνδυάσουμε πρωτοποριακές ιδέες πάντα σε συμφωνία με την τεκμηριωμένη πρακτική και τις κατευθυντήριες οδηγίες των επίσημων καρδιοχειρουργικών εταιριών.  

Είναι κοινά πια αποδεκτό αυτό που αρχικά είχε καταγραφεί, ότι όσο υψηλότερου ρίσκου είναι ένας ασθενής, τόσο καλύτερο αποτέλεσμα έχουμε με την χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά (Πίνακας 1). Πλέον αυτό επιβεβαιώνεται και αναφέρεται και στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιοχειρουργικής Εταιρίας (ESC/EACTS Guidelines 2018) με την προϋπόθεση όμως να εκτελείται από έμπειρη για την τεχνική αυτή χειρουργική ομάδα (ένδειξη Class IIa, Level B).

Καταδεικνύεται έτσι η μεγάλη σημασία που έχει στην Off pump χειρουργική η εμπειρία της καρδιοχειρουργικής ομάδας. Η εμπειρία είναι αποτέλεσμα της αφοσίωσης στην τεχνική αυτή και η ομάδα μας τα τελευταία είκοσι χρόνια εργάζεται αποκλειστικά σε αυτή την κατεύθυνση. Παρατηρούμε ότι ακόμη και για περιστατικά που είναι μονόδρομος να γίνουν με τον τρόπο αυτό, όπως σε περιπτώσεις βαρείας αθηρωμάτωσης της αορτής ή πορσελανοειδούς αορτής και πάλι συστήνεται από τις οδηγίες να γίνεται από έμπειρη χειρουργική ομάδα (Ib).  

Στις γενικές θεωρήσεις των πρόσφατων οδηγιών, αναφέρεται ρητά ότι στο bypass θα πρέπει να γίνεται πλήρης επαναιμάτωση (Class I, Level B). Αυτό είναι και το σημείο που γίνεται αρνητική κριτική στην χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά, γιατί θεωρείται ότι αποφεύγεται λόγω τεχνικών δυσκολιών η πλήρης επαναιμάτωση. Και πραγματικά αυτό ισχύει και φαίνεται και στις μεγάλες μελέτες που δεν δείχνουν ανωτερότητα της Off pump χειρουργικής για αυτόν ακριβώς τον λόγο. Στις μελέτες αυτές όμως συμμετείχαν καρδιοχειρουργικές ομάδες που δεν ασχολούνται αποκλειστικά με την τεχνική αυτή αλλά το έχουν σαν εναλλακτική μέθοδο. Η εμπειρία και η αφοσίωση στη τεχνική, παίζει σημαντικό ρόλο και στον αριθμό αλλά και στη ποιότητα των αναστομώσεων. Ενδεικτικό των «λανθασμένων αποτελεσμάτων» είναι ότι οι μελέτες αυτές ενώ ξεκινούν την επέμβαση Off pump σε μεγάλο ποσοστό από 6-12% αναγκάζονται να την τελειώσουν On pump λόγω τεχνικών δυσκολιών. Να σημειωθεί ότι το αντίστοιχο ποσοστό σε εξειδικευμένα κέντρα είναι μικρότερο του 1% και στο δικό μας πλησιάζει το 0.2%. Στα κέντρα αυτά όπως το δικό μας γίνεται πλήρης και ποιοτική επαναιμάτωση.  

Το ίδιο σημαντικό (Class I, Level b), είναι στις κατευθυντήριες οδηγίες και η ελαχιστοποίηση  των χειρισμών στην ανιούσα αορτή. Η αορτή αποτελούσε πάντα το σημείο αναφοράς στο bypass και ακόμη και η επέμβαση ονομαζόταν αορτοστεφανιαία παράκαμψη γιατί οι κεντρικές αναστομώσεις των μοσχευμάτων γινόταν αποκλειστικά στην αορτή. Εξ ορισμού στην Off pump, αποφεύγονται οι απαραίτητοι για την On pump χειρισμοί στην ανιούσα αορτή (διασωλήνωση και αποκλεισμός της αορτής, κεντρικές αναστομώσεις, χορήγηση καρδιοπληγίας). Με την χρήση των δύο έμμισχων μαστικών αρτηριών σαν τροφοδότες αίματος μπορούμε να επαναιματώσουμε όλα τα στεφανιαία αγγεία χωρίς να χρειαστεί να ακουμπήσουμε την αορτή. Έτσι η επέμβαση πλέον μπορεί και να χαρακτηρισθεί και απλά στεφανιαία παράκαμψη.

Για την επιλογή μοσχευμάτων είναι σημαντική η αλλαγή που έγινε στις οδηγίες και αντί για έμμισχη αριστερή μαστική στον πρόσθιο κατιόντα πλέον συστήνεται απλά μαστική στον πρόσθιο κατιόντα (Class I, Level Β). Δηλαδή μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε αριστερή είτε δεξιά έμμισχη μαστική αρτηρία στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο. Εμείς τα τελευταία είκοσι χρόνια χρησιμοποιούμε και τις δύο έμμισχες μαστικές αρτηρίες  (Class IIa, Level Β) για επαναιμάτωση στο αριστερό στεφανιαίο σύστημα. Η χρήση δεύτερου αρτηριακού μοσχεύματος προστέθηκε στις οδηγίες και είναι Class IIa, Level B ένδειξη. Εμείς σαν δεύτερο αρτηριακό μόσχευμα χρησιμοποιούμε την δεξιά έμμισχη μαστική αρτηρία. Σε περιπτώσεις που δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε σαν δεύτερο αρτηριακό μόσχευμα μία μαστική χρησιμοποιούμε την κερκιδική αρτηρία προτιμώντας την από φλεβικό μόσχευμα (Class I, Level B).  Με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες το 2018 γίνεται εμφανές ότι η πρακτική μας επιβεβαιώνεται. 

Ο τρόπος τώρα παρασκευής των μοσχευμάτων έχει ιδιαίτερη σημασία. Οι έμμισχες μαστικές  αρτηρίες προτείνεται πλέον να παρασκευάζονται skeletonized, δηλαδή απογυμνωμένες από τους γύρω ιστούς. Είναι και αυτή μια πρακτική που εμείς εφαρμόζουμε πάνω από μια εικοσαετία και από το 2018 έχει ένδειξη  Class I, Level B.

Συμπερασματικά η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά μπορεί να είναι μια απαιτητική και χειρουργικά δύσκολο να αναπαραχθεί και να εκπαιδευτεί τεχνική,  τα οφέλη όμως για τον ασθενή άμεσα μετεγχειρητικά είναι πολλαπλά συγκριτικά με τις άλλες μεθόδους επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου αρκεί να γίνεται από έμπειρη και εξειδικευμένη στην τεχνική ομάδα.