Τελευταίες Εξελίξεις στη Χειρουργική Στεφανιαίας Νόσου

Τη δεκαετία 2002-2012, παρατηρήθηκε ραγδαία εξάπλωση της χρήσης των stents για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, παρά τις βελτιώσεις στη θνητότητα και τη νοσηρότητα της χειρουργικής μεθόδου (Bypass).

Αρχικά, υπήρξε ενθουσιασμός για την επικράτηση των stents ως κύρια θεραπεία. Ωστόσο, οι μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν ότι, παρά την τεχνολογική πρόοδο στην κατασκευή τους, η χειρουργική αντιμετώπιση εξακολουθεί να υπερτερεί σε βάθος χρόνου, προσφέροντας χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας, εμφραγμάτων, εγκεφαλικών επεισοδίων και επανεπεμβάσεων. Σε πιο βεβαρημένες περιπτώσεις, η υπεροχή του Bypass είναι ακόμη πιο έντονη.

Τα συμπεράσματα αυτών των ερευνών ενσωματώθηκαν στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2014 από την European Society of Cardiology και την European Association of Cardiothoracic Surgery, που συνιστούν το Bypass ως την πλέον κατάλληλη μέθοδο επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου, εκτός από περιπτώσεις όπου εμπλέκονται μόνο ένα ή δύο στενωμένα αγγεία, όπου μπορεί να εφαρμοστεί αγγειοπλαστική.

Χειρουργική Στεφανιαίας Νόσου σε Πάλλουσα Καρδιά

Παρά την καθιερωμένη πρακτική των τελευταίων τριάντα ετών, διάφορα εξειδικευμένα κέντρα αναπτύσσουν καινοτόμες τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Μία από αυτές είναι η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων σε πάλλουσα καρδιά (OPCAB), η οποία έχει αποδειχθεί ως ένα σημαντικό εργαλείο που μειώνει τις επιπλοκές της επέμβασης.

Στην τεχνική αυτή, αποφεύγεται η χρήση της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας, η οποία παρότι διευκολύνει το χειρουργικό έργο, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων, αιμορραγιών και φλεγμονωδών αντιδράσεων, επιβαρύνοντας την ανάρρωση του ασθενούς.

Πλεονεκτήματα της Χειρουργικής σε Πάλλουσα Καρδιά

Η επέμβαση OPCAB έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα ωφέλιμη για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, όπως:

• Ηλικιωμένοι άνω των 80 ετών
• Διαβητικοί ασθενείς, που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και λοιμώξεων
• Νεφροπαθείς σε αιμοκάθαρση, οι οποίοι έχουν αυξημένη αιμορραγική διάθεση
• Ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια ή ΧΑΠ, που έχουν υψηλότερο κίνδυνο λοιμώξεων
• Γυναίκες, λόγω της πιο ευαίσθητης ιστικής δομής
• Ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, οι οποίοι πρέπει να χειρουργηθούν άμεσα
• Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια (π.χ. καρωτιδική νόσο)
• Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, όπου η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας της καρδιάς κατά τη διάρκεια της επέμβασης βελτιώνει την πρόγνωση

Η χρήση αυτής της τεχνικής επιτρέπει ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς, μικρότερη παραμονή στη ΜΕΘ και ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, συνήθως μία με δύο ημέρες νωρίτερα σε σχέση με το κλασικό Bypass.

Καινοτομίες στα Μοσχεύματα της Χειρουργικής Στεφανιαίας Νόσου

Τα τελευταία χρόνια, σημαντική πρόοδος έχει σημειωθεί και στα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για το Bypass. Σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Society of Thoracic Surgeons (The Annals Of Thoracic Surgery, Volume 101, Number 2, February 2016):

• Ενθαρρύνεται η χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών (δεξιάς και αριστερής) για τη βέλτιστη επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα κλάδου.
• Συστήνεται η χρήση δύο αρτηριακών μοσχευμάτων αντί για ένα, όπως συνηθιζόταν παλαιότερα.
• Το δεύτερο αρτηριακό μόσχευμα μπορεί να είναι είτε η δεξιά μαστική αρτηρία είτε η κερκιδική αρτηρία.
• Μειώνεται η χρήση φλεβικών μοσχευμάτων, τα οποία παρουσιάζουν χαμηλότερη μακροχρόνια αντοχή σε σχέση με τα αρτηριακά.

Η τεχνική της παράκαμψης με πάλλουσα καρδιά συμβάλλει επίσης στη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικών επεισοδίων, καθώς περιορίζει την ανάγκη για χειρισμούς στην αορτή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αθηρωματική νόσο.

Προοπτικές & Μελλοντικές Τεχνολογίες

Παράλληλα, αναπτύσσονται νέες τεχνολογίες στη χειρουργική, όπως:

• Χρήση ρομποτικών συστημάτων για αυξημένη ακρίβεια
• Αυτόματοι αναστομωτήρες, που διευκολύνουν τη σύνδεση μοσχευμάτων
• Ενδοσκοπική λήψη μοσχευμάτων, που μειώνει τον τραυματισμό των ιστών
• Συνθετικά μοσχεύματα, που δοκιμάζονται σε κλινικές μελέτες

Παρόλο που αυτές οι τεχνολογίες δεν έχουν ακόμα καθιερωθεί σε ευρεία κλίμακα, αναμένεται να διαμορφώσουν το μέλλον της καρδιοχειρουργικής τα επόμενα χρόνια.

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, και ειδικότερα στο Κέντρο Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς, οι μέθοδοι αυτές εφαρμόζονται εδώ και πολλά χρόνια, ακολουθώντας τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς καρδιοχειρουργικής κοινότητας, όπως επισημαίνει ο διευθυντής της κλινικής, Βασίλειος Κωτσής.