Λάθος Ασθενείς - Λάθος Χειρουργοί
Πρόσφατα ανακοινώθηκαν (N Engl J Med 2017;623-32 August 17, 2017) τα πενταετή αποτελέσματα της μελέτης ROOBY που συνέκρινε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για στεφανιαία παράκαμψη με ή χωρίς την χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας σε VA νοσοκομεία των ΗΠΑ από το 2002 μέχρι το 2007 (Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass Follow-up study- ROOBY-FS)
Η τυχαιοποιημένη αυτή μελέτη έδειξε κατά τους συγγραφείς υψηλότερα ποσοστά θνητότητας και μειζόνων καρδιοαγγειακών επιπλοκών στη πενταετία στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιαία παράκαμψη χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (OPCAB).
Με μια πιο προσεκτική ματιά στα χαρακτηριστικά της μελέτης θα σημειώσουμε τα εξής:
- Συμπεριέλαβε ασθενείς ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ (Κλάσμα εξώθησης μεγαλύτερο από 54% σε ποσοστό 58% των ασθενών που χειρουργήθηκαν με εξωσωματική κυκλοφορία και 59.4% όσων χειρουργήθηκαν χωρίς), ΝΕΟΥΣ (ηλικίας μεταξύ 55-65 ετών ήταν το 46.8% και 46.1% των ασθενών αντίστοιχα), ΑΝΔΡΕΣ (99.4% άνδρες στην κατηγορία χωρίς εξωσωματική και 99.5% με εξωσωματική). Σε όλους αυτούς τους ασθενείς η αποφυγή της εξωσωματικής κυκλοφορίας δεν ήταν πιθανό να επηρεάσει τα άριστα αναμενόμενα αποτελέσματα. Έχει αποδειχθεί σε μελέτες πως όσο υψηλότερο το χειρουργικό ρίσκο τόσο καλύτερα αποτελέσματα έχουμε χωρίς την χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Το ίδιο όσο αφορά τους ηλικιωμένους και τις γυναίκες.
- Τα περιστατικά χειρουργήθηκαν κατά βάση από ειδικευόμενους με την εποπτεία ειδικευμένων χωρίς εμπειρία στην Off-Pump και με μεγαλύτερη εμπειρία στην On-Pump.
Αυτό επιβεβαιώνεται και από το ποσοστό μετατροπής από Off-Pump σε On-Pump (conversion to On-Pump) που ανέρχεται στη μελέτη σε 12.4% (137 ασθενείς στους 1104) δηλαδή μεγαλύτερο τουλάχιστον κατά έξι φορές από το προβλεπόμενο από τη Society of Thoracic Surgeons. Δηλαδή 137 ασθενείς που είχαν επιλεγεί να γίνουν με πάλλουσα καρδιά κατά την διάρκεια της επέμβασης αποφασιζόταν εισαγωγή στην εξωσωματική κυκλοφορία και ολοκλήρωση της επέμβασης ON-PUMP.
Αρκεί να αναφερθεί ότι στο κέντρο μας το αντίστοιχο ποσοστό είναι 0.3%. Είναι ένας δείκτης εμπειρίας στην χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά και θα πρέπει να είναι μικρότερος του 2%. Στην αντίστοιχη πρόσφατη μελέτη CORONARY με “conversion to ON-Pump 7%” που και αυτό είναι υψηλότατο τα αποτελέσματα είναι ακόμη καλύτερα για την OFF-Pump.
Πιστεύω είναι παράλογο να διενεργείται τυχαιοποιημένη μελέτη και να συγκρίνει τα αποτελέσματα δύο εναλλακτικών χειρουργικών τεχνικών μεταξύ χειρουργών που έχουν σαφώς ασύμμετρη εμπειρία και εξειδίκευση και να συγκρίνονται οι τεχνικές. Τελικά είναι μια μελέτη με λάθος ασθενείς και λάθος χειρουργούς.
Βασίλειος Κωτσής – Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής και Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς