Στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά

Bypass με πάλλουσα καρδιά ή με την κλασική μέθοδο;

Στην κλασσική Καρδιοχειρουργική η στεφανιαία παράκαμψη (το γνωστό Bypass) πραγματοποιείται με την βοήθεια του μηχανήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump CABG). Το μηχάνημα αυτό επιτρέπει στην πάλλουσα καρδιά να σταματήσει και ο χειρουργός να επιτελέσει την επέμβαση με ακρίβεια χωρίς την παρουσία αίματος, σε ακίνητη καρδιά, δηλαδή σε ακίνητο πεδίο. Το αίμα του ασθενούς που επιστρέφει στην καρδιά, διοχετεύεται μέσω σωλήνων στη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας και επιστρέφει πάλι μέσω σωλήνων στις αρτηρίες ώστε να διατηρείται η συστηματική κυκλοφορία.

Η καρδιά σταματά κατά την διάρκεια της επέμβασης και η επανεκκίνηση της πραγματοποιείται με την ολοκλήρωση της. Η μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας έχει σώσει και συνεχίζει να σώζει εκατομμύρια ασθενών. Είναι ένα απαραίτητο εργαλείο καθώς πλήθος επεμβάσεων δεν μπορούν να γίνουν χωρίς αυτό. Είναι όμως η χρησιμοποίηση της εντελώς ακίνδυνη για τον ασθενή; Η νοσηρότητα μιας τέτοιας επέμβασης φθάνει το 6-8% και κυρίως οφείλεται στην εξωσωματική κυκλοφορία.

Οι μηχανισμοί που προκαλούν τις επιπλοκές ποικίλουν .Οι σωλήνες που χρησιμοποιούνται για παράδειγμα, τοποθετούνται στην αορτή και τα μεγάλα αγγεία με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή και αποκόλλησης αθηρωμάτων από το εσωτερικό τους προς τον εγκέφαλο, δηλαδή αυξημένη πιθανότητα νευρολογικής βλάβης ή ακόμη και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η επαφή του αίματος με τον αέρα και τους σωλήνες εντός του κυκλώματος, ενεργοποιεί φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού και βλάβες σε άλλα όργανα όπως τα νεφρά, το ήπαρ, οι πνεύμονες, ο εγκέφαλος. Η ίδια επαφή καταστρέφει και τα έμμορφα στοιχεία του αίματος και κυρίως τα αιμοπετάλια, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας. Άλλη αιτία για νευρολογικές διαταραχές είναι η παρουσία πολύ μικρών θρόμβων στην κυκλοφορία που μεταφέρονται με τους σωλήνες στα αγγεία του εγκεφάλου. Επίσης η έλλειψη σφυγμικού κύματος και η διατήρηση χαμηλής μέσης αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια της εξωσωματικής είναι ένας ακόμη παράγοντας νευρολογικών διαταραχών. Τέλος ακόμα και το σταμάτημα της καρδιάς με το καρδιοπληγικό υγρό μπορεί να προκαλέσει βλάβες στο μυοκάρδιο. Το σταμάτημα της καρδιάς είναι μία περίοδος που η καρδιά δεν τρέφεται με αίμα δηλαδή μία περίοδος συνολικής ισχαιμίας. Μετά την επαναιμάτωση της και κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή με πρόσφατο έμφραγμα παρατηρείται επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας.

Για να αποκλείσουμε τις επιπλοκές αυτές θα πρέπει να αποφύγουμε την εξωσωματική κυκλοφορία. Στις περισσότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν μπορούμε να την αποφύγουμε ιδιαίτερα αν πρέπει να χειρουργήσουμε στο εσωτερικό της καρδιάς όπως βαλβίδες, ανευρύσματα, επικοινωνίες κλπ. Τα στεφανιαία αγγεία (τα αγγεία που τρέφουν την καρδιά) έχουν την ιδιαιτερότητα να βρίσκονται στην επιφάνειά της. Η ιδιαιτερότητα αυτή κάνει την στεφανιαία παράκαμψη, που είναι η πιο διαδεδομένη καρδιοχειρουργική επέμβαση, να μπορεί να εφαρμοσθεί και χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία. Οι τεχνολογικές εξελίξεις και τα εξελιγμένα χειρουργικά εργαλεία (σταθεροποιητές), μας επιτρέπουν να διατηρούμε ακίνητα τμήματα της επιφάνειας της καρδιάς. Με ακίνητη την περιοχή που μας ενδιαφέρει, είναι ασφαλής η παράκαμψη του μπλοκαρισμένου αγγείου την στιγμή που η υπόλοιπη καρδιά συσπάται κανονικά.

Με την OPCAB διατηρείται η φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος και η επέμβαση απλοποιείται και προσομοιάζει σε κάθε άλλη επέμβαση στο ανθρώπινο σώμα. Πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει δυνητικά πλεονεκτήματα από την εφαρμογή της μεθόδου αυτής.

• Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Συνήθης παραμονή στο νοσοκομείο με την μέθοδο OPCAB είναι 4-5 ημέρες ενώ με εξωσωματική κυκλοφορία 7-9 ημέρες.

• Μικρότερη καταστροφή των έμμορφων συστατικών του αίματος με αποτέλεσμα λιγότερες διαταραχές πηκτικότητας. Η ανάγκη για μετάγγιση αίματος έχει μειωθεί κατά 33%.

• Μικρότερος χρόνος χειρουργείου και παραμονής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Μειώνεται ο χρόνος που ο ασθενής υποβοηθείται με το μηχάνημα της αναπνοής με άμεσο αποτέλεσμα λιγότερες επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.

• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές στα νεφρά και στον εγκέφαλο. Μείωση αρρυθμιών όπως η πολύ συχνή μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή που μπορεί να μειωθεί κατά 34%.

Γίνεται έτσι φανερό πως οι ασθενείς που ωφελούνται περισσότερο από την μη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας είναι:

• Μεγαλύτεροι των 75 ετών

• Γυναίκες

• Διαβητικοί

• Ασθενείς με αθηρωματική αορτή

• Νεφροπαθείς

• Με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας

• Με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

• Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλλιακή αγωγή

• Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια.

Η εφαρμογή όμως της OPCAB χειρουργικής ( Bypass καρδιάς Στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά (OPCAB)προαπαιτεί εκπαίδευση και αφοσίωση. Δεν είναι μία απλή αντιγραφή της εγχείρησης στεφανιαίας παράκαμψης με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Είναι ένας άλλος τρόπος σκέψης που συνεχώς εξελίσσεται. Δέκα χρόνια μετά την εφαρμογή της έχει εμπλουτισθεί με την χρήση μόνο αρτηριακών μοσχευμάτων (των δύο έσω μαστικών αρτηριών) που αποδεδειγμένα αντέχουν περισσότερο χρόνο, με σύνθετα μοσχεύματα που παρασκευάζονται από τα αρτηριακά μοσχεύματα και το κυριότερο με αποφυγή χειρισμών στην αορτή που όταν είναι αθηρωματική μπορεί να είναι η αιτία ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων.