Στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά (OPCAB) Εκτύπωση E-mail


Σε τι διαφέρει η κλασσική στεφανιαία παράκαμψη?

KOTSISbook_img_25Στην κλασσική Καρδιοχειρουργική η στεφανιαία παράκαμψη (το γνωστό Bypass) πραγματοποιείται με την βοήθεια του μηχανήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump CABG). Το μηχάνημα αυτό επιτρέπει στην πάλλουσα καρδιά να σταματήσει και ο χειρουργός να επιτελέσει την επέμβαση με ακρίβεια χωρίς την παρουσία αίματος, σε ακίνητη καρδιά, δηλαδή σε ακίνητο πεδίο. Το αίμα του ασθενούς που επιστρέφει στην καρδιά, διοχετεύεται μέσω σωλήνων στη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας και επιστρέφει πάλι μέσω σωλήνων στις αρτηρίες ώστε να διατηρείται η συστηματική κυκλοφορία. Η καρδιά σταματά κατά την διάρκεια της επέμβασης και η επανεκκίνηση της πραγματοποιείται με την ολοκλήρωση της επέμβασης. Η μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας έχει σώσει και συνεχίζει να σώζει εκατομμύρια ασθενών. Είναι ένα απαραίτητο εργαλείο καθώς πλήθος επεμβάσεων δεν μπορούν να γίνουν χωρίς αυτό.

Ποιες είναι οι επιπλοκές από την εξωσωματική κυκλοφορία?

Η χρησιμοποίηση της εξωσωματικής κυκλοφορίας δεν είναι εντελώς ακίνδυνη για τον ασθενή. Η νοσηρότητα σε μία επέμβαση Μπαϊπάς φθάνει ακόμη και το 6-8% και κυρίως οφείλεται στην εξωσωματική κυκλοφορία.

Οι μηχανισμοί που προκαλούν τις επιπλοκές ποικίλουν.

Οι σωλήνες που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική κυκλοφορία, τοποθετούνται στην αορτή και τα μεγάλα αγγεία με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή και αποκόλλησης αθηρωμάτων από το εσωτερικό τους προς τον εγκέφαλο, δηλαδή αυξημένη πιθανότητα νευρολογικής βλάβης ή ακόμη και εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η επαφή του αίματος με τον αέρα και τους σωλήνες εντός του κυκλώματος, ενεργοποιεί φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού και βλάβες σε άλλα όργανα όπως τα νεφρά, το ήπαρ, οι πνεύμονες, ο εγκέφαλος.

Η ίδια επαφή καταστρέφει και τα έμμορφα στοιχεία του αίματος και κυρίως τα αιμοπετάλια, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας. Άλλη αιτία για νευρολογικές διαταραχές είναι η παρουσία πολύ μικρών θρόμβων στην κυκλοφορία που μεταφέρονται με τους σωλήνες στα αγγεία του εγκεφάλου. Τέλος ακόμα και το σταμάτημα της καρδιάς με το καρδιοπληγικό υγρό μπορεί  να προκαλέσει βλάβες στο μυοκάρδιο. Το σταμάτημα της καρδιάς είναι μία περίοδος που η καρδιά δεν τρέφεται με αίμα δηλαδή μία περίοδος συνολικής ισχαιμίας. Μετά την επαναιμάτωση της και κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή με πρόσφατο έμφραγμα παρατηρείται επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας.

Γιατί να γίνει χωρίς εξωσωματική το Μπαϊπάς?

Για να αποκλείσουμε τις επιπλοκές που αναφέραμε, θα πρέπει να αποφύγουμε την εξωσωματική κυκλοφορία. Στις περισσότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν μπορούμε να την αποφύγουμε ιδιαίτερα αν πρέπει να χειρουργήσουμε στο εσωτερικό της καρδιάς όπως βαλβίδες, ανευρύσματα, επικοινωνίες κλπ. Τα στεφανιαία αγγεία (τα αγγεία που τρέφουν την καρδιά) έχουν την ιδιαιτερότητα να βρίσκονται στην επιφάνειά της. Η ιδιαιτερότητα αυτή κάνει την στεφανιαία παράκαμψη, που είναι η πιο διαδεδομένη καρδιοχειρουργική επέμβαση, να  μπορεί να εφαρμοσθεί και χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία. Οι τεχνολογικές εξελίξεις και τα εξελιγμένα χειρουργικά εργαλεία μας επιτρέπουν να διατηρούμε ακίνητα τμήματα της επιφάνειας της καρδιάς. Με ακίνητη την περιοχή που μας ενδιαφέρει, είναι ασφαλής η παράκαμψη του μπλοκαρισμένου αγγείου την στιγμή που η υπόλοιπη καρδιά συσπάται κανονικά. Με την OPCAB  διατηρείται η φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος και η επέμβαση απλοποιείται και προσομοιάζει σε κάθε άλλη επέμβαση στο ανθρώπινο σώμα.
KOTSISbook_img_26

Αναστόμωση αριστερής μαστικής αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο (LAD)

Ποια είναι αναλυτικά τα πλεονεκτήματα?

Πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει δυνητικά πλεονεκτήματα από την εφαρμογή της μεθόδου αυτής.

  • Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Συνήθης παραμονή στο νοσοκομείο με την μέθοδο OPCAB είναι 4-5 ημέρες ενώ με On-pump CABG 7-9 ημέρες.
  • Μικρότερη καταστροφή των έμμορφων συστατικών του αίματος με αποτέλεσμα λιγότερες διαταραχές πηκτικότητας. Η ανάγκη για μετάγγιση αίματος έχει μειωθεί κατά 33%.
  • Μικρότερος χρόνος χειρουργείου και παραμονής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Επίσης έχει μειωθεί και ο χρόνος που ο ασθενής υποβοηθείται με το μηχάνημα της αναπνοής με άμεσο αποτέλεσμα λιγότερες επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.
  • Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές στα νεφρά και στον εγκέφαλο. Μείωση αρρυθμιών όπως η πολύ συχνή μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή που μπορεί να μειωθεί κατά 34%.
Ποιες κατηγορίες ασθενών ωφελούνται περισσότερο?

Γίνεται έτσι φανερό πως οι ασθενείς που ωφελούνται περισσότερο από την μη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας  είναι:

  1. Μεγαλύτεροι των 75 ετών“Y” μόσχευμα για επαναιμάτωση του προσθίου κατιόντα και διαγωνίου κλάδου  και σταθεροποιητής καρδιάς
  2. Γυναίκες
  3. Διαβητικοί
  4. Ασθενείς με αθηρωματική αορτή
  5. Νεφροπαθείς
  6. Με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας
  7. Με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
  8. Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλλιακή αγωγή
  9. Ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια.
Μπορούν όλοι οι καρδιοχειρουργοί να χειρουργούν χωρίς εξωσωματική?

Η εφαρμογή της OPCAB χειρουργικής προαπαιτεί εκπαίδευση και αφοσίωση. Δεν είναι μία απλή αντιγραφή της εγχείρησης στεφανιαίας παράκαμψης με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Είναι ένας άλλος τρόπος σκέψης που συνεχώς εξελίσσεται. Δέκα χρόνια μετά την εφαρμογή της έχει εμπλουτισθεί με την χρήση κυρίως αρτηριακών μοσχευμάτων (των δύο εσω μαστικών αρτηριών) που αποδεδειγμένα αντέχουν περισσότερο χρόνο, με σύνθετα μοσχεύματα που παρασκευάζονται από τα αρτηριακά μοσχεύματα και το κυριότερο με αποφυγή χειρισμών στην αορτή που όταν είναι αθηρωματική μπορεί να είναι η αιτία ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Όλα αυτά έχουν αναδειχθεί γιατί παγκοσμίως εξειδικευμένα κέντρα ασχολούνται αποκλειστικά με την χειρουργική πάλλουσας καρδιάς.